大咖访谈录丨赵彩彦教授：十年倒计时，消除丙肝我们这么做！

赵彩彦教授：WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”宏伟目标，具体包括到2030年病毒性肝炎的新发病例下降90%，相关病死率下降65%。目前我们距离这一目标仍有很大距离，仍有很多工作需要我们去做。

如何去发现更多的患者，做到早诊断和早治疗是目前丙型肝炎防治的热点难点问题。首先，丙型肝炎病毒（HCV）是一个沉默杀手，患者感染病毒后多数无症状，肝功能正常，所以需要我们主动筛查来发现感染者。其次，我们现在有很好的抗HCV药物，丙型肝炎在发展至肝硬化之前可以实现根治，所以目前我们要达到WHO提出的目标，最重要的任务是选择正确的抗病毒治疗方案，及早地治疗更多患者，而早治疗的前提是主动去发现更多的患者 。

除此之外，如何实现丙型肝炎特殊人群的治愈也是当前的一大热点问题，需要肝病科/感染科给予更多关注。例如，合并其他疾病的人群。HCV感染合并慢性肾损害（CKD）患者是其中最受关注的人群，尤其是CKD 4～5期患者，这部分患者免疫功能低下而且需要考虑药物之间的相互作用（DDI）和药物代谢途径，所以建议优先选择DDI风险低、主要经非肾脏途径排泄的DAA治疗方案，例如艾尔巴韦/格拉瑞韦（择必达®），尤其适合推荐其用于CKD 4～5期的患者。

合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者亦是需要重点治疗和管理的特殊人群。合并HBV感染时，患者HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值，而HCV多为肝病进展的主要原因。HBsAg阳性患者在治疗HCV过程中，HBV有再激活风险。所以，需要特别关注追踪复查HBV活动状态。以“小三阳”HBV DNA阴性人群为例，单纯HBV感染时不需要抗病毒治疗，但如果启动抗HCV治疗，则需要同时启动抗HBV治疗，以预防HBV再激活。

此外，特殊年龄人群，例如儿童、老年人、孕妇，各自有不同的特点，也需要引起我们特别的关注。

赵彩彦教授：针对WHO目标和我们目前存在的问题，从专业角度看，我认为第一个应对措施是宣教，即宣传和教育。一方面针对大众做宣教，首先告知HCV的危害和传播途径，让其主动去做检测，尤其是对有任何形式的不洁注射和血液暴露的高危人群一定要到医院去做丙型肝炎抗体筛查。另一方面针对医生做培训，非专科医生要了解HCV危害、早期发现以及转诊概念，将感染者交由感染科/肝病科医生去评估病情和选择用药；专科医生强调结合指南规范诊疗，尤其是特殊人群。

第二个措施是加强院内筛查和诊断。首先是检测抗-HCV，其次对抗体阳性个体进一步做核酸检测和基因型检查。

第三个措施是做好个体化治疗。首先，需要对丙型肝炎患者做全面准确的评估，即精准诊断。核酸定量水平和基因型是必须评估的，在北方地区，2/3的患者是基因1b型。此外，还需要评估肝脏的受累程度，例如是否有肝硬化。同时，还需要评估肝癌风险，以及基础疾病，特别是合并用药情况。

其次，为患者选择正确的药物和方案，提供精准治疗。考虑我国直接抗病毒药物（DAA）可及性现状，推荐基于基因型检测结果优先选择已被纳入医保目录的治疗方案，分别是基因1b型（艾尔巴韦/格拉瑞韦和来迪派韦/索磷布韦）和非基因1b型DAA方案（索磷布韦/维帕他韦和可洛派韦+索磷布韦）。对于特殊人群，特别是CKD晚期患者，建议选择不含索磷布韦的方案，优选艾尔巴韦/格拉瑞韦（图1）。

图1.艾尔巴韦/格拉瑞韦是基因1b型丙型肝炎患者优选