“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
· 文章简述 ·
据估计，由门静脉血栓形成（PVT）和其他病因引起的肝外门静脉阻塞（EHPVO）的全球患病率为1%-2%，且其发病率持续增加（Cagin YF, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2016;15:499-503; Rajani R, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1154-1162）。EHPVO的常见病因包括肝硬化、高凝状态、遗传因素（如JAK2突变、抗磷脂综合征等）、获得性因素（如术后状态、恶性肿瘤等）。目前已有多项研究证实了经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在PVT患者中的疗效（Valentin N, et al. Eur Gastroenterol Hepatol. 2018;30:1187-1193; Thornburg B, et al. Tech Vasc Interv Radiol. 2016;19:52-60）。然而，大多数研究的目标人群为急性PVT和肝硬化患者，而TIPS在非肝硬化患者中的潜在价值（Valentin N, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30:1187-1193; Hall TC, et al. World J Surg. 2011;35:2510-2520）很少关注。长期以来，伴有海绵样变性的孤立PVT一直被认为是TIPS的禁忌证，针对合并海绵样变性的慢性非肝硬化EHPVO患者的标准治疗也缺乏共识（Hall TC, et al. World J Surg. 2011;35:2510-2520）。
Hepatology杂志于2021年5月在线发表了一篇题为《TIPS用于标准治疗难治性的非肝硬化慢性肠系膜静脉血栓和EHPVO成人患者》的文章。这项研究旨在探讨TIPS在慢性肠系膜静脉血栓和EHPVO伴门静脉海绵样变性患者中的安全性和有效性。
Gabriel等回顾性纳入了39例患有慢性非肝硬化EHPVO、门静脉海绵样变性伴或不伴完全肠系膜/脾静脉血栓的成人患者，所有患者均接受了TIPS治疗。研究者使用Kaplan-Meier分析评估原始和整体TIPS通畅程度，并进一步评估手术的成功率；此外，记录不良事件、辐射暴露、住院时间和通畅率。
门静脉海绵样变性的发生率为100%。所有患者均成功经脾、经肠系膜和经肝途径入路。6个月的随访期间，26例（87%）患者症状有所改善，12例（31%）患者发生TIPS血栓，未发生实验室不良事件或死亡事件。随访36个月，总体通畅率为63%；经二次干预后，通畅率增至81%。
总的来说，TIPS治疗伴有海绵样变性和肠系膜静脉血栓的慢性非肝硬化EHPVO在技术上是可行的，未对肝功能产生不利影响。大多数患者通过TIPS治疗取得了主观上和客观上的获益。未来仍需在适当时机予以抗凝辅助治疗以提高通畅率。
· 重要研究结果分析及其临床意义·
1.患者基线特征
（表源自文献）
本研究共纳入39例慢性EHPVO患者，所有患者均取得了技术成功，即术后TIPS开通。患者平均年龄为45岁，24例为女性。高凝状态是EHPVO最常见的病因（15例），其中JAK2是最常见的高凝状态（11例），其次是术后PVT（10例）。有手术史的患者中，袖状胃切除术4例，脾切除术、胆囊切除术、回肠切除术、结肠切除术、胰十二指肠切除术、胰腺移植各1例。11例EHPVO患者的病因是特发性的。最常见的表现或症状与门脉高压有关，包括静脉曲张出血（24例；61.5%），多例患者同时表现出门脉高压的多个症状。所有患者在影像学上均表现为门静脉海绵样变性，并表现为慢性EHPVO。大多数患者也存在肠系膜上静脉（29例；74.4%）和/或脾静脉（28例；71.7%）血栓。共有28例（71.7%）肠系膜静脉血栓和EHPVO患者抗凝治疗失败。
2.客观参数
在第1、3和6个月随访时，中位Child-Pugh评分、MELD评分、白蛋白、总胆红素、肌酐、ALT、AST、ALP和血小板计数均无显著变化（P>0.05）。延长随访时间，Child-Pugh评分（6±1.1至5±1.1，P=0.17）、MELD评分（8±3.3至9±4.2，P=0.63）、白蛋白（4±0.6至3.8±0.4，P=0.23）、胆红素（0.8±1.0至1.1±0.9，P=0.25）、肌酐（0.8±0.2至0.7±0.3，P=0.21）、ALP（65±35至77±39，P=0.30）和血小板计数（174±155至160±121，P=0.11）也无显著变化。
3.主观参数
经两名肝病学家评估，26例（87%）随访时间超过6个月的患者的临床状况（如腹水或腹痛缓解、无再出血）和/或生化参数（如胆红素的正常化）总体得到改善。两名肝病学家评估患者状态的意见几乎完全一致，仅对一例患者的结局是EHPVO复发所致还是EHPVO本身发生进展存在分歧。鉴于此，他们的最终评估结果相对保守。6个月TIPS总体通畅率大于85%。
4.不良事件和其他结果
（表源自文献）
12例（31%）患者发生轻微的TIPS狭窄，他们无症状，是在后续的TIPS静脉造影中发现的。12例（31%）患者发生TIPS后血栓形成（JAK2突变 5例，病因不明 5例，术后状态 1例，憩室炎后 1例）；其中，8例（21%）患者接受了TIPS修正并再次置入支架。血小板计数与TIPS血栓形成无相关性（P=0.87）。除4例患者外，其余均接受了TIPS术后抗凝治疗。
此外，还观察到了其他不良事件。4例（10.3%）患者出现自限性发热；3例（7.7%）患者发生肝性脑病，其中2例暂时治愈，1例药物治疗无效，需行TIPS限流术；3例（7.7%）患者出现肝血肿，其中1例是在随访影像检查偶然发现的（自发消退）；1例（2.6%）患者出院后不久出现呼吸短促和下肢水肿，被诊断为急性心力衰竭，TIPS导致前负荷增加，通过利尿治疗成功缓解症状。
患者住院时间为2-86天，平均住院时间为3天（TIPS手术1天，观察2天）。部分患者由于潜在的疾病，如静脉曲张出血或慢性腹痛，延长了住院时间。
5.原始和总体通畅率
（图源自文献）
36个月血管通畅率为63%；应用额外治疗（血管成形术、再支架置入术）后，36个月血管通畅率增至81%。TIPS血栓形成与抗凝恢复之间无相关性（P=0.65）。在24例发生静脉曲张出血的患者中，只有1例是在TIPS术后发生轻微静脉曲张再出血，这是因TIPS术后狭窄所致。
总结与展望
TIPS可用于非肝硬化EHPVO和肠系膜静脉血栓的患者，可改善临床症状，不良反应对患者无严重影响，36个月通畅率为81%。对于标准治疗无效的难治性患者，通过当代技术置入TIPS是一种安全有效的治疗选择。未来研究中，优化抗凝辅助治疗、提高TIPS通畅率是至关重要的。
作者简介
尹宇航，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科 副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任AME Medical Journal杂志Editor-in-Chief、The International Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Co-Editor，Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、Diabetes Therapy杂志Advisory Editorial Member、BMC Gastroenterology杂志Associate Editor、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Medicine杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为37，总共4712次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
