丙型肝炎病毒（HCV）感染是世界范围内的公共卫生问题，合并肾功能不全的患者曾经是HCV治疗中的特殊人群。
多项大规模长期随访队列显示，HCV感染是慢性肾脏疾病（CKD）发生的独立风险因素，而且HCV感染也会加速CKD患者的肾脏疾病进展[1]。对于接受血液透析的终末期肾病患者， HCV感染也可能成为潜在的传染源。因此，在CKD患者中积极筛查、治疗和预防HCV感染，不仅能改善患者预后，而且具有重要的公共卫生意义。
2008年，全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）HCV工作组发布了第一版用于合并肾脏疾病患者的HCV感染的预防、诊断、评估和治疗的临床实践指南[2]。在之后10年间，随着多种直接抗病毒药物（DAA）的出现，HCV的治疗进入了全新时代，泛基因型DAA方案治疗不仅有效清除HCV病毒，具有良好安全性，而且服用方便监测简单。2018年，由肾脏病专家、肝病专家和病毒学专家组成的工作组，共同制定了新版KDIGO HCV指南[3]。
然而，丙肝治疗领域的研究成果日新月异，因此在2020年，美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”（KDOQI）在《美国肾脏病杂志》上发表了对2018 KDIGO HCV指南的深度解读和评注[4]，更新了DAA相关的研究数据及部分推荐意见，进一步为临床医生提供实践指导意见。由于篇幅有限，本文将聚焦于重度肾损害患者的治疗与管理更新。
图1.2020年KDOQI述评对CKD 4-5期患者的推荐意见
在2018年KDIGO HCV指南中，CKD 4-5期患者（eGFR<30 mL/min/1.73m2或接受透析治疗）推荐的DAA方案较为有限。不过，由于多项临床研究证实了索磷布韦（Sofosbuvir，SOF）在CKD 4-5期患者中的安全性和有效性，2019年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准索磷布韦维帕他韦（SOF/VEL）、来迪派韦索磷布韦（LDV/SOF）和索磷维伏（SOF/VEL/VOX）说明书的更新，CKD 4-5期患者以及透析患者使用上述方案无需调整剂量[5]。在我国，相应的说明书更新也在2020年得到了国家药品监督管理局的批准[6,7]。因此在2020 KDOQI述评中，以SOF为基础的DAA方案也被纳入CKD 4-5期患者的推荐范畴，合并CKD的HCV患者的推荐DAA治疗方案得到了进一步简化（图2），重度肾功能损害患者的治疗不再特殊，这也为这些患者的HCV清除提供了坚实的基础。
图2.HCV合并CKD患者治疗方案（带*的方案不能用于Child评分>7分的患者）
2019年，我国台湾学者在台湾地区启动了一项在血液透析中心的HCV微消除项目[8]。共18家血透中心的2323名血透患者和353名医疗工作者接受了HCV筛查、诊断及治疗。在血透患者中，HCV抗体阳性率高达12.4%，HCV RNA阳性率为7.7%，并且有2名医疗工作者也确诊为HCV感染。146名HCV患者接受了DAA治疗，其中107名患者接受SOF/VEL方案，并取得了良好的疗效和安全性。
2021年，我国台湾学者发表了HCV真实世界登记研究的最新成果[9]。该研究共纳入12,995例接受DAA治疗的HCV患者，其中6802例患者接受含SOF方案治疗，6193例接受不含SOF方案治疗。为了评估DAA方案的肾脏安全性，分别在基线、治疗结束时（EOT）和3个月随访结束时（EOF）检测患者的eGFR水平。结果发现，在CKD患者（基线eGFR＜90mL/min/1.73 m2）接受DAA治疗之后，含SOF方案和不含SOF方案的两组患者的eGFR水平均有所上升，并在肾功能重度损害的患者中尤为显著，而使用含SOF方案并非eGFR改变的独立因素。
从KDOQI对2018年KDIGO HCV指南的解读和评述，到中国台湾地区在血液透析中心的HCV微消除项目，可以看到对于合并重度肾功能损害的HCV患者，丙肝清除的最后壁垒已被打破。消除丙型肝炎，积极行动，未来可期。
（来源：《国际肝病》编辑部）
