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病例报道丨赵本田/辛永宁：特发性门静脉高压症1例

病例报道丨赵本田/辛永宁：特发性门静脉高压症1例 国际肝病
2024-03-09
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引用本文

赵本田, 王尧, 江晨, 辛永宁.  特发性门静脉高压症1例 [J] . 中华肝脏病杂志, 2024, 32(1) : 76-79. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20231129-00249.


摘

要


特发性门静脉高压症（IPH）是一类比较罕见的肝脏血管病变，主要临床表现为肝内门静脉小分支的闭塞或狭窄诱发的门静脉高压。国内外研究显示，该病与感染、药物、毒素、血栓倾向、免疫及遗传等因素相关。特发性门静脉高压又称特发性非肝硬化性门静脉高压症（INCPH)，为肝窦前性非肝硬化性门静脉高压，较难与隐源性肝硬化相鉴别，该病国内外鲜少报道。现报道1例人类白细胞DR3等位基因（HLA-DR3）阳性的IPH，讨论该患者的诊治经过以及对该病的认识，为临床提供借鉴。


一、病例资料

患者女性，52岁，主诉"乏力、腹胀5个月，加重3 d"。现病史：患者5个月前因腹胀、乏力就诊于本院门诊，诊断为"肝功能异常"，具体病因不详，予以保肝治疗后好转，期间病情反复未系统诊治；3d前上述症状加重，活动后明显，伴有心慌、头晕，无腹痛，无目黄、尿黄，无呕血、黑便，无皮肤瘙痒，无发热，无胸痛、胸闷，无头痛，遂于本院急诊科就诊。血常规显示血红蛋白28 g/L，全腹部CT平扫提示肝硬化、门静脉高压、脾大、腹水，为进一步诊治以"肝硬化、极重度贫血"收入住院。病程中，精神、睡眠欠佳，食欲差，小便可，大便2次/d、呈黄色稀便，近期体质量无明显变化。既往史：20余年前患"银屑病"，治疗后好转；"贫血"病史20余年，4年前曾于本院诊断为"缺铁性贫血"并行输血治疗；3个月前于本院诊断为"骨质疏松"。否认心脏病、高血压病、糖尿病；否认肝炎、结核等传染病。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：早产儿，幼年时体质较差，否认烟酒等不良嗜好；否认特殊用药史；月经婚育史：15岁初潮，目前已绝经；适龄结婚，育有1子。配偶及孩子体健。家族史：父母体健，否认家族遗传病、传染病及肿瘤病史。

入院查体：中年女性，营养状态差，神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，贫血貌、睑结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，胸廓无畸形，双侧肋骨压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍饱满，腹壁可见曲张静脉，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。四肢肌肉及骨骼压痛，关节活动轻度受限。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数3.24×109/L，红细胞1.88×1012/L，血红蛋白28.0 g/L，平均红细胞体积59 fl、平均红细胞血红蛋白含量15 pg 、平均红细胞血红蛋白浓度255 g/L 、红细胞压积11.10 %，血小板计数261×109/L。血常规（输注同型红细胞4单位后）：红细胞3.16×1012/L；血红蛋白75.0 g/L。贫血8项：血清铁：5μmol/L，铁蛋白3.36μg/L，不饱和铁77μmol/L，转铁蛋白4.49 g/L，叶酸2.08 ng/ml。肝功能：白蛋白25 g/L，白蛋白球蛋白比值0.73，碱性磷酸酶:645.71 U/L，γ-谷氨酰转移酶：76.01 U/L。电解质：钾2.40 mmol/L，钙1.43 mmol/L。肝纤维化指标：透明质酸196.71 ng/ml，Ⅲ型胶原71.66 ng/ml，Ⅳ型胶原82.04 ng/ml。免疫球蛋白：免疫球蛋白E 357 g/L，补体C3 0.683 g/L。本周氏蛋白：尿轻链KAP 39.1 mg/L，尿轻链LAM 9.82 mg/L。输血常规、凝血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肾功能、血脂等指标，及自身免疫性肝病抗体、ANA谱、铜蓝蛋白、甲状腺功能指标、心肌标志物、肿瘤标志物、白细胞分类计数、抗人球蛋白试验（Coombs试验）、骨性碱性磷酸酶、维生素B12、CD55、CD59、外周血细胞形态学分析、M蛋白免疫分型、RA谱、人类白细胞抗原B27（HLA-B27）均未见异常。胸部CT平扫：考虑双肺炎性病变，心包少量积液，双侧多发肋骨陈旧骨折。全腹部CT增强（图1A）:肝硬化、脾大、门静脉高压、食管胃底静脉曲张，肝囊肿，胆囊炎，胰腺囊肿，双肾多发囊肿，盆腹腔少量积液，小肠壁节段性均匀增厚，肠系膜周围肿大淋巴结。门静脉CT三维成像（图1B）：门静脉及左右分支增宽，脾静脉及肠系膜上静脉增宽，肠系膜上静脉分支扩张迂曲。门静脉高压，其分支迂曲扩张。给予对症治疗的同时为明确贫血原因完善了胃镜检查（图2A、图2B）：食管胃底静脉曲张（重度），十二指肠球部溃疡，十二指肠炎，十二指肠乳头肿大糜烂，门静脉高压性肠病。骨髓细胞检查：骨髓象：红系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，部分中晚幼红细胞胞体偏小，胞质量偏少，边缘不齐，灰蓝色；成熟红细胞大小不等，以小为主，中心浅染明显。考虑：小细胞低色素性贫血；脾功能亢进待排。

患者肝功能及本周氏蛋白异常，警惕肝脏淀粉样变性，因此完善胃肠道及肝脏组织刚果红染色，胃镜病理学检查显示：（十二指肠球部）黏膜组织重度慢性炎，部分腺上皮有增生，未见确切淀粉样变性，刚果红染色（-）。肝脏组织学检查（图3A、图3B）：肝脏穿刺组织2条，仅见汇管区2处，肝小叶内细胞损伤不显著，未见假小叶及肝细胞结节状增生，汇管区可见纤维组织增多并胆管增生。特殊染色结果：刚果红染色（-）。结合以上检查结果，考虑为肝窦前性非硬化性门静脉高压症（NCPH）；为与先天性肝纤维化（CHF）相鉴别，基因检测结果如下（图4A、图4B）：（1）常染色体隐性遗传性多囊肝病、多囊肾病（PKHD1）：未检测到PKHD1基因外显子的缺失突变或重复突变；（2）HLA-DR3-DNA呈阳性。综上所述，IPH诊断成立。给予保肝、降门静脉压、抑酸护胃、纠正贫血等对症支持治疗后好转出院。



二、讨论

特发性门静脉高压症（IPH）是一种比较罕见的疾病，主要临床特点为门静脉高压的表现，但缺少如肝硬化等明确的病因[1]。IPH属于NCPH，意大利学者Banti最早发现了此病，并称之为Banti综合征，其后国内外学者先后又将其命名为良性肝内门静脉高压症、非肝硬化性门静脉纤维化、闭塞性门静脉血管病、特发性非肝硬化性门静脉高压症（INCPH）等[2]。流行病学调查显示，该病在西方国家较为少见，常发病于40岁男性；而亚洲国家如印度、日本等发病率较高，且发病趋于年轻化[3,4,5]。随着社会经济状况及生活条件的改善，该病发病率低，因此，国内外缺少对于此类疾病的大数据研究。

本院收治的1例IPH患者，为中年女性，因乏力、腹胀就诊于门诊发现"肝功能异常、极重度贫血"入院，完善生物化学检查、腹部CT及门静脉三维成像，初步诊断为"肝硬化、门静脉高压症、脾大、极重度贫血"。为进一步明确贫血原因完善胃镜检查，结果提示食管胃底静脉曲张、十二指肠球部溃疡、门静脉高压性肠病。骨髓穿刺术提示小细胞低色素贫血、脾功能亢进。患者已经出现了门静脉高压诱发的较为常见的并发症，IPH患者通常首次就诊，门静脉高压所致并发症的症状和体征占主导地位[6]，国外有文献报道，超过95%的患者初诊有脾大，75%的患者初次内镜检查提示食管胃底静脉曲张，半数患者已有腹腔积液[7]。为了明确该患者是否存在肝硬化，对患者行肝组织穿刺活检术，病理学检查提示汇管区肝小叶内细胞损伤不显著，未见假小叶及肝细胞结节状增生。病理结果否定了肝硬化这一诊断。影像学检查对于肝硬化的诊断缺乏敏感性和特异性，但其有助于排除肝前性、肝后性所致的门静脉高压，如门静脉血栓、布加综合征等[8]。首都医科大学附属北京地坛医院回顾了2008年1月至2019年10月收治的42例IPH患者，其中46.2%的患者影像学提示肝硬化，但病理学未见到假小叶和完整纤维间隔形成[9]，这也说明了肝组织活检对于IPH患者的诊断至关重要，不仅可以排除肝硬化，而且可以排除诱发门静脉高压的其他病因。IPH患者的组织学特征并不明显，需要病理科医师系统评估[10]。通常，发育不良或狭窄的门静脉小分支，伴有较周围肝细胞小的胆管腔或动脉腔是IPH典型的病理学表现。肝实质、汇管区、肝窦周的纤维化，肝血窦扩张、充血以及门静脉硬化也是常见的病理特征[11]。本例患者肝脏组织学检查未见假小叶及结节状增生，虽然可以排除肝硬化，但未见典型的IPH组织学表现。因此，我们完善了基因检查，印度1名学者将有IPH患病的4个家族全部成员进行基因检测，发现85.8%的成员HLA-DR3基因呈阳性[12]，同时先天性肝纤维化是较为常见的NCPH，该病是由于PKHD1基因突变导致的常染色体隐性遗传性多囊肝病[13]。为与之鉴别，同时检测了HLA-DR3和PKHD1基因，发现HLA-DR3呈阳性，最终确诊为IPH。

目前IPH的诊断是采用2015年欧洲肝病学会发布的诊治指南[14]，然而该病临床上易误诊，通常以排除诊断为主，最终尚需肝脏活组织检查[15]。IPH的病因及发病机制国内外均有报道，但并不十分明确。研究结果显示[3,16]，主要分为5类：（1）免疫功能紊乱：文献报道称，在西方国家IPH常合并自身免疫相关疾病，如硬皮病、系统性红斑狼疮等，组织纤维化可能是起到了主要的致病作用[17]；（2）遗传倾向：IPH有家族聚集现象，除了印度学者对于HLA-DR3的基因研究，Koot教授报道称，1个IPH患者将KCNN3突变基因传递给他的3个孩子，其4人均因此患有IPH，该基因突变可能与钙激活钾通道有关，诱发平滑肌松弛导致血管张力的改变[18]；（3）感染因素：大肠杆菌与IPH的发生有一定相关性，研究显示肠道感染会诱发门静脉炎，进而导致门静脉血栓或栓塞[19]；（4）药物及毒物接触：一些药物或毒素对于IPH的病理生理改变起到一定作用，如硫唑嘌呤、６－硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤，砷、铜、氯乙烯等[2]；（5）高凝状态：血栓倾向及高凝状态也是IPH的致病因素。对INCPH患者肝脏组织进行病理学分析，闭塞性门静脉病变较为多见[20]。

综上所述，对于门静脉高压症的患者，我们在完善影像学检查的同时要重视肝组织活检的必要性，本例患者的影像学资料虽提示肝硬化，但肝脏病理学分析却否认肝硬化的存在，这更是证实了肝组织活检对于临床诊断的重要性。对于NCPH患者，不仅要重视对肝脏病理学检查的结果，还可以通过基因检测的手段进行鉴别诊断。因此，IPH虽少见，但我们更要加强对该病的认识，以免在临床中出现误诊。我们更需要大数据研究来进一步探索该病的临床特点，为临床工作提供依据。


参考文献：（上下滑动查看更多）

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（来源：中华肝脏病杂志）


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