大咖访谈录丨任万华教授：重视丙肝筛查，加强院内闭环管理

任万华教授：关于WHO提出的2030年消除包含丙型肝炎在内的病毒性肝炎这一公共卫生威胁，我国一直都非常重视。“健康中国2030”规划更是已经把病毒性肝病作为重点考量内容。目前，中国丙肝消除工作已取得一些成就，所有DAAs药物均已获批，主要临床治疗方案也已经纳入国家医保；2021年年初，中联肝健康促进中心以及中华医学会肝病学分会等四个学术组织联合发布了《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》（简称《管理流程》）；9月15号，国家卫建委等九部门更是联合印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》（简称《工作方案》）。总之，上至国家政府层面，下至专业学术团体层面，均将丙型肝炎的筛查与诊疗纳入了重点工作范畴。

但我们也需认识到，从丙肝筛查到全员治疗仍然面临许多挑战。在预防环节，普通群众对于丙肝的知晓度不高；在筛查环节，我国患者群体主动筛查意识不强；在诊疗环节，由于公众对丙肝的认知相当有限，故而对丙肝可治愈以及丙肝并发症的严重性没有足够的认识。为此，国家最新发布的《工作方案》重点强调了对丙型肝炎社会宣教的重要性，提出了“五个加强”的重点任务，并将院内筛查作为丙肝防控重中之重的工作，强调加大检测力度，提高检测发现率。其实，院内筛查相对比较简单，可以将入院患者丙肝抗体检测作为一项基础性筛查，同时针对重点人群，包括准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群、需做内镜检查的人群、血液透析者、既往有过输血史以及HIV感染者等丙肝高危人群进行全面筛查。

图.筛查阳性患者的管理流程图

（引自《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南（2021年版）》）

此外，院内筛查管理是一整套系统流程，除了需重视对患者的管理和教育外，对非感染科医生的教育工作也应注意加强。在临床实践中我们发现，有些医院对于检出抗-HCV阳性者，后续的丙型肝炎确诊和治疗的咨询和转诊严重不足，使患者丧失了治疗机会。另外，非感染肝病相关专业医生对丙型肝炎的认知不足，对丙肝筛查的必要性及诊断、治疗、管理的规范缺乏了解，对有明显慢性病毒性肝炎相关指征以及既往有较高HCV感染风险的就诊者缺乏主动检测意识，导致院内筛查存在很大的“漏洞”。这些都是我们需要提高警惕的地方。对此，《工作方案》中强调，医务部、信息科等院内科室要高度重视，强化组织领导和能力建设，统一协调院内筛查工作，同时配合检验科、公共卫生科、感染科等科室工作，形成一个闭环性的管理；其次要加强信息管理，提高监测评估科学性，各个环节一旦发现筛查阳性患者需及时报告。

目前，全国各大医院都在不断探索院内丙肝筛查模式。例如，我们山东省立医院成立了丙型肝炎筛查工作小组，一旦检验科筛查发现丙肝抗体阳性者，要及时通过信息管理系统通知到患者本人以及开处检验单的主管医生；同时由两名专职护士来接收患者，并保持与医生和患者的密切沟通，引导患者完善HCV RNA定量检测，同时后续诊疗流程进一步跟进，保证阳性患者早诊早治、科学规范治疗。

任万华教授：当筛查出丙肝患者后，应动员患者“应治尽治”。对丙肝确诊患者进行必要的基因型检测和辅助检查（如肝脏功能、影像学检查等），动员符合治疗条件的患者接受规范的抗病毒治疗。区别于乙肝可能需要临床观察后再决定治疗策略而言，丙肝更强调“早诊早治”。我国新版丙肝诊疗指南明确指出，所有HCV RNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗，一旦诊断都应该积极地、尽早接受科学规范治疗。因为丙肝领域尚没有疫苗上市，所以也可以说，有效的筛查、及时的治疗也是最重要的丙肝预防手段。

目前我们已有很好的丙肝治疗药物，丙肝已经成为可治愈的疾病，并且我国高效抗病毒药物可及性也较高，在国际上已经获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准，同时丙肝治愈率高，不管是何种基因型，接受DAAs治疗（3个月疗程）的丙肝患者95%以上均可获得持久病毒学应答（SVR）。此外，丙肝治疗费用负担也大幅降低，国内主要使用的抗病毒药物均已进入国家医保目录。

但是我们也要强调，基因型的监测仍是非常重要的。目前，中国HCV的基因型以基因1b型（GT1b）型为主，其次为GT2a型，整体分布存在地域性差别。我国丙型肝炎的治疗方案还是以基因型特异性为主，国家医保政策也主要针对这两种基因型。虽然已有泛基因型抗病毒药物，但依据国家医保政策，患者还是必须确定基因型后，根据基因型来选择合适的药物，才可去报销。比如经过谈判已进入国家医保目录的艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦三个药物，以GT1b药物艾尔巴韦格拉瑞韦为例，3个月疗程费用大约6000元，对于GT1b型患者而言，相较于泛基因型药物以及既往的干扰素治疗方案，治疗费用大幅降低，提高了可负担性。因此，开展 HCV 的基因型检测十分必要，这不仅有利于临床合理选择治疗药物，同时也会促进丙肝基因型流行病学调查研究，对丙肝防控研究大有裨益。