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D4（11月16日）
16日患者出现双下肢紫绀，氧分压比较低，给予气管插管、机械通气、床边血液滤过。16日血培养：创伤弧菌，对广谱青霉素、头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类药物敏感。
患者感染途径：追问患者家属10天前家曾人买海鲜清炒花甲，但本患者未食用，不排除食物加工过程中有交叉通过消化道途径来源感染。创伤弧菌治疗，国家指南推荐3代头孢联合喹诺酮类药物，选择头孢哌酮、头孢他啶，考虑到患者凝血功能特别差、肝硬化失代偿，选头孢他定+左氧氟沙星治疗，早期、足量、联合抗感染。
双下肢变化：15日双下肢紫绀，16日早上双下肢花斑，17日晚上出现小水泡，泡内血性肿胀，张力不高。该患者考虑是消化道来源的原发性脓毒血症，患者一般情况太差，血小板极低11000/L，外科多学科会诊认为：一是目前手术风险比较大，二是双下肢水泡张力情况可，所以没进行特殊外科干预处理。病程第7天，患者生命体征平稳，复查炎症指标逐渐下降。黄疸升高，循环改善。到病程第9天，患者体温高，复查白细胞，白细胞又升到了17×109/L，乳酸升高。
患者机械通气后出现了HAP，结合创伤弧菌感染，治疗方案：左氧氟沙星+比阿培南+万古霉素。患者黄疸持续上升，做了两次血浆置换。23日体温升到38℃。考虑真菌感染，加卡泊芬净共四种抗感染药物联用。患者既往肝硬化病史，入院丙肝抗体阳性，查HCV-RNA 7.52E+05 IU/ml，基因1b型，后加用索磷布韦维帕他韦抗病毒治疗。
HAP送检痰培养结果：光滑念珠菌，是定植还是感染菌无法确定。卡泊芬净用5天后复查CT：双肺炎症明显吸收。
血常规：白细胞下降。输入血小板治疗后血小板升高。因患者肌酐异常，万古霉素更换为利奈唑胺，继续抗感染治疗。查血气分析乳酸降低。
双下肢情况（11月20日-26日）：患者到第二周，双下肢肿胀情况收敛，水泡破溃新鲜皮肤生长。
11月29日患者脱呼吸机换成高流量给氧，凝血功能显著异常，肝功能损害，黄疸加深。
第三周时双下肢情况明显好转，开始脱屑脱痂，皮肤基本愈合。患者处在肝硬化肝脏衰竭状态，黄疸持续性上升，几次人工肝治疗效果不好。
12月8日，患者感染指标升高，体温升高，一般状况差，精神萎靡，肝衰竭，腹胀严重。
12月9日患者自动出院，后续随访10日患者去世。9日痰培养：多耐药铜绿假单胞杆菌，和出院前两天炎症指标升高、体温反跳关系存疑。
下图为诊疗过程概括：
小结
专家简介
崔曼曼 医师
医学硕士，毕业于中南大学湘雅医学院
常州市第三人民医院感染科主治医师
常州市医学会感染病学分会细菌真菌感染学组秘书
曾获南医大预防医学专业讲师讲课一等奖
（来源：肝胆相照平台）
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