编者按：第24届国际艾滋病大会（AIDS 2022）于 7 月 29 日至 8 月 2 日在加拿大蒙特利尔举行。作为全球规模最大和最重要的HIV/AIDS会议，该会议吸引了全球公卫、临床、基础和转化、心理学、社会学等领域的专家齐聚线上、线下，分享最新的研究进展。《感染医线》特邀广州医科大学附属市八医院李凌华教授介绍和点评本次大会HIV儿童和青少年患者的口头报告专场（Outcomes in paediatric and adolescent HIV: Beyond ART）上汇报的重磅研究。
多替拉韦治疗儿童和青少年HIV感染者的真实世界疗效[1]
以多替拉韦（DTG）为基础的抗逆转录病毒疗法（ART）已被推荐作为儿童和青少年HIV感染者（CALHIV）的首选疗法，但在真实世界中的短期和长期有效性尚不清楚。这项研究回顾性分析了2016年至2021年非洲六国（博茨瓦纳、埃斯瓦蒂尼、莱索托、马拉维、坦桑尼亚和乌干达）0-19岁CALHIV患者的临床特征和病毒载量抑制（VLS）情况。VLS定义为病毒载量（VL）＜1000 copies/mL。
共有11799例CALHIV患者接受DTG治疗，56.0%（6604/11799）为女性，平均年龄13.4岁（SD 4.0岁）。到研究结束时，93.7%（11059/11799）的患者仍在接受治疗，4.7%（549/11799）转出，1.2%（145/11799）失访，0.4%（46/11799）死亡。共记录22577个VL结果，范围为DTG治疗后6个月至60个月，DTG后平均随访时间为22.4个月（SD 12.4）。DTG治疗后6个月的初始VLS率为92.1%，不同性别、年龄组患者的VLS率相似（下图1）。在整个队列中，VLS率保持稳定，没有显著的损失（下图2）。
总结和点评
这项来自非洲六国的真实世界研究，样本量较大，纳入患者达一万多例，随访时间达5年。从研究结果来看，以多替拉韦为基础的ART治疗，用于CALHIV患者可以实现快速且持久的病毒学抑制，6个月的病毒载量抑制率达到92.1%，且随后的长期随访中病毒载量抑制率保持稳定。这些结果支持多替拉韦在CALHIV人群中广泛使用，也希望将来有更多其他地区、不同种族CALHIV患者的真实世界数据报道。
HIV相关结核病儿童和青少年患者启动ART的最佳时机[2]
在儿童和青少年HIV感染（CALHIV）相关结核病患者中，尚无直接证据可以指导结核病治疗后开始抗逆转录病毒治疗（ART）的时机。一项来自南非洲六国（博茨瓦纳、埃斯瓦蒂尼、马拉维、莱索托、坦桑尼亚和乌干达）的回顾性研究，总结了2014年至2020年间0-19岁的HIV相关结核病CALHIV的资料。
共有731名纳入分析，其中260例抗结核治疗2周内开始ART，379例在抗结核治疗2周-2个月开始ART，64例在抗结核治疗2个月后开始ART，28例未进行ART。调整后的Cox比例风险模型显示，与抗结核病2周-2个月开始ART的患者相比，从未接受ART的患者3年死亡率显著增加；但抗结核治疗2周内开始ART（aHR 0.93；95%CI：0.30~2.84）与2周-2个月开始ART的患者没有差异，而抗结核治疗2个月后开始ART（aHR 1.87；95%CI：0.22~15.96）的死亡率有一定程度的增加。
总结和点评
该研究结果显示，抗结核2周内启动ART治疗并没有增加HIV相关结核病CALHIV患者的死亡率，这一证据支持世卫组织关于CALHIV在开始结核病治疗后2周内开始ART的建议。目前国内指南也主张HIV相关结核病患者尽早（抗结核后2周内）启动ART，但对于结核耐药、中枢神经系统结核等患者早期启动ART发生免疫重建炎性反应综合征（IRIS）的风险较高，这类患者启动ART的最佳时机尚未明确。这项研究并未给出更详细的数据，期待未来的真实世界研究进一步提供答案。
南非队列研究：子宫内HIV暴露对儿童神经发育的影响[3]
子宫内HIV暴露但未感染的儿童（CHEU）有早期神经发育障碍的风险。该研究团队的既往研究显示，与2-6周龄无HIV暴露儿童（CHU）相比，CHUE的基底节体积更小，但还没有关于CHEU皮层下脑体积的研究报道。
这项来自南非的Drakenstein儿童健康研究，分析了一个由162名儿童组成的出生队列，包括70名CHEU和92名CHU，平均年龄为34月龄，58%为男性。通过高分辨3T Siemens MRI扫描发现，与CHU相比，CHEU的壳核体积更小（4381 mm3 vs 4597 mm3，P=0.016），按半球分析时，左右半球的减少程度相似（左半球P=0.023；右半球P=0.018）；这些发现是在调整了包括年龄、性别、社会经济状况和颅内体积在内的多个协变量后得出的。与CHU相比，CHEU的海马体积也更小（3043 mm3 vs 3149 mm3，P=0.046）；调整协变量后，左半球差异持续存在（P=0.038）。
总结和点评
尽管高效抗逆转录病毒疗法（HAART）可有效阻断HIV母婴传播，但在子宫内暴露于HIV/ART，对胎儿的发育是否有影响仍需进一步研究。上述研究从影像学的形态计量来看，CHUE儿童在出生后前3年表现出基底节区、海马区体积较CHU更小，但对于此类儿童更长期的大脑发育、功能等是否有影响，以及子宫内HIV/ART暴露对神经发育的影响机制，仍需进一步的研究探索来解释。
早期治疗HIV-1感染儿童的艾滋病和非艾滋病相关死亡率[4]
撒哈拉以南非洲地区出生的、接受早期治疗的HIV婴儿在出生后第一年的死亡率高于基线水平。为了评价与之相关的因素，这项来自莫桑比克、马里和南非的流行病学队列研究，对2018年5月1日至2021 5月1日期间，在出生后前3个月开始接受ART治疗的HIV感染婴儿进行24个月的随访。
共有212名患儿纳入研究，平均随访时间为17（6.8-27.5）个月；84例随访满2年。共有23名（10.8%）患儿发生死亡，中位年龄为2.5（0.6-6.8）个月；2年总死亡率为12%（95%CI：7~17%）。与基线死亡率相比，死亡率增加7%；由艾滋病相关原因引起的超额死亡率为5.7%，由非艾滋病相关原因引起的超额死亡率为1.4%。
根据联合模型，在随访期间，艾滋病相关死亡率与CD4+ T细胞百分比（CD4%）呈显著的负相关（HR0.9，95%CI：0.86-0.98，P=0.046）。CD4+ T细胞计数增加可降低10%的艾滋病相关死亡率。值得注意的是，这些估计值对非艾滋病归因的死亡有相反的影响趋势（HR 1.09，95%CI：1.02~1.15，P=0.003）；而且基线病毒载量（VL）与非艾滋病相关死亡率显著相关（HR 4.34，95%CI：1.84~20.7），P=0.026）。
总结和点评
上述研究结果显示，尽管进行了早期ART治疗，但HIV-1感染儿童的艾滋病和非艾滋病相关死亡率仍然很高。区分HIV感染儿童的艾滋病和非艾滋病相关死亡率可能有助于我们更好地了解与死亡率相关的风险因素。在这项研究中，CD4+ T细胞百分比随时间发生变化，并影响死亡率。基线病毒载量高、CD4+ T细胞百分比低的婴儿需要特别注意，其死亡率显著增加。
▌参考资料：
[1]Jason BACHA.The fast and the continuous: dolutegravir-based antiretroviral therapy achieves impressive viral load suppression in CALHIV in the short- and long-term.AIDS 2022.
[2]Alexander KAY.Optimal timing for ART initiation in ART-naive children and adolescents living with HIV following the diagnosis of HIV-associated TB.AIDS 2022.
[3]Catherine WEDDERBURN.Subcortical brain volumes of children who are HIV-exposed and uninfected in the first three years of life: a South African birth cohort study.AIDS 2022.
[4]Camille BRÉHIN.Probability of AIDS and non-AIDS-related mortality of early-treated children living with HIV-1.AIDS 2022.
（来源：《感染医线》）