持续的乙肝表面抗原（HBsAg）的血清清除，无论伴或不伴乙肝表面抗体出现，都代表慢性乙肝（CHB）的功能性治愈（即我国的“临床治愈”），因此HBsAg阴转已被推荐为抗病毒治疗的最佳终点。然而，在HBsAg阴转后停止治疗的患者仍可能发生包 HBsAg逆转和/或HBV DNA再现在内的复合逆转[HBsAg reversion and/or hepatitis B virus（HBV）DNA reappearance]。因此，临床实践中需要一个可以预测复合逆转的新型标志物。在我们实验室之前的研究中，血清HBV RNA已被认为是核苷类似物（NA）停药后病毒反弹的潜在预测因子，这里我们想进一步探索血清HBV RNA能否用于预测上述复合逆转的发生风险。
在该项研究中，我们共入组了32例接受聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）单独治疗或联合NA治疗后HBsAg和HBV DNA均清除的CHB患者，其中停止治疗后发生复合逆转的患者有12例，无逆转者20例。临床治愈停止治疗后的随访监测时间为12-24周，在监测过程中连续检测HBV血清标志物水平并进行肝功能检查。在12例复合逆转的患者中，有2例发生在撤除药物治疗后的第4周，另有8例发生在24-48周之间，最后2例发生在48周之后。复合逆转组的12例患者治疗结束时血清HBV RNA呈阳性7例，非复合逆转组的20例患者治疗结束时无一例血清HBV RNA阳性。换句话说，治疗结束时HBV RNA阳性的7例患者在停药后均出现复合逆转，而HBV RNA阴性的25例患者中只有5例出现复合逆转（表1）。治疗结束时血清HBV RNA水平对复合逆转预测的阳性预测值和阴性预测值分别是100%和80%。这表明治疗结束时血清HBV RNA阳性能够预测停药之后复合逆转的发生风险。
表1 纳入患者在治疗结束时的人口学和临床特征
接着，我们又分析了复合逆转组的血清HBV RNA与HBV复合逆转类型的关系。在12例复合逆转患者中，6例HBsAg逆转，3例HBV DNA复现，还有3例既出现HBsAg逆转也出现HBV DNA复现。如表2所示，6例出现HBsAg逆转的患者在治疗结束时均为血清HBV RNA阳性，而3例既出现HBsAg逆转也出现HBV DNA复现的患者仅有1例在治疗结束时为血清HBV RNA阳性，3例HBV DNA复现的患者没有一例血清HBV RNA阳性，这个结果表明治疗结束时血清HBV RNA阳性可以预测停药后HBsAg逆转的高发生风险。此外，作者对一例HBV DNA水平较高的逆转患者（7020IU/ml)成功进行了S基因区的聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）并对扩增产物直接测序分析，结果显示该患者S基因存在I126T/S、T140I、D144A等多个点突变。
表2 血清HBV RNA与停药后HBV复合逆转类型的关系
既往研究表明，NA治疗结束前HBsAg清除持续时间越长，治疗后HBsAg清除越持久。但在该研究队列中未观察到HBsAg清除持续时间与逆转风险之间的关系，可能是队列较小。本研究发现7例治疗结束时HBV RNA阳性的CHB患者在停药后均出现复合逆转，说明这些患者的肝内仍然存在具有转录活性的cccDNA。根据以往报道，某些情况下的血清HBsAg消失（检测阴性）可能是由于S基因突变导致HBsAg检出能力变差，并不是真正的HBsAg血清清除。此外，血清HBV RNA阳性而HBV DNA阴性提示肝内cccDNA可能处于转录活性状态，但NA治疗和/或P基因突变导致HBV DNA聚合酶的逆转录活性降低。因此，对于隐匿性乙肝病毒感染（occult HBV infection，OBI）的诊断，我们建议应考虑到HBV RNA的持续存在。OBI应重新定义为在未检测到HBsAg的个体血清或肝脏中HBV DNA和/或HBV RNA（HBV核酸阳性）持续存在（注：我们在后续的研究中进一步完善了OBI的定义，更新的定义为在个体的肝脏或循环血中检测到全复制潜能的rcDNA和/或cccDNA，或者正在接受NAs治疗的患者存在pgRNA的检测阳性。并将后者定义为治疗相关OBI）。
我们无法解释的是，由于NAs治疗会影响p蛋白的逆转录活性，理论上讲治疗结束时血清HBV RNA阳性的患者停药后更易于出现HBV DNA复阳。但本研究中，仅发生HBV DNA重新阳转的3例患者无一在停药点血清样本中检测到HBV RNA；反而是停药后仅发生血清HBsAg逆转的6例患者在停药点全部检测阳性。另外3例血清HBsAg和HBV DNA均复阳的患者中有1例阳性。对此现象，本文第一作者王杰博士给出的解释如下：经过长期NA治疗后，停药点时HBV RNA阳性的慢乙肝患者中存在的更可能为NA治疗不敏感且HBV DNA聚合酶逆转录活性降低的病毒突变株，所以可能会导致停药后HBsAg复阳率高，而HBV DNA复阳率低。该推测是否成立，仍需进一步验证。
总之，该研究提示血清HBV RNA可能是一种可以预测停药后复合逆转，尤其是HBsAg逆转的潜在病毒标志物。我们发现的这一现象也被随后于2019年发表的一项研究所证实。在他们的研究中，血清乙肝核心相关抗原可以辅助血清HBV RNA来更准确地预测停药后的复合逆转。未来应该进行多中心、大规模和前瞻性的研究来验证这些发现和假设。
Wang J, Chen X, Wu Y, et al. Serum HBV RNA is a Potential Predictor of Hepatitis B Surface Antigen Reversion. Hepatol Commun. 2018;2(10):1168-1171. Published 2018 Sep 24. doi:10.1002/hep4.1249
编译：彭宇 杜欣雨
排版：吴昱
校对： 刘天旭
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（来源：片警实验室）
