特殊型门静脉高压的“特殊化”治疗

慢性胰腺炎导致脾静脉血栓形成的机制：1）炎症刺激导致血管痉挛、血管内膜损伤、管壁增粗、管腔变窄、血流瘀滞；2）血管活性物质（氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等）和炎症介质（TNF-α、IL-1b、IL-6等）入血，激活凝血系统。

正常情况下，食管下端、胃底及小弯侧血流经胃冠状静脉回流入门静脉；胃脾区血流经胃短、胃后静脉流入脾门区，与脾静脉一起流入门静脉（图4），这与肝硬化门脉高压的血流动力学差异巨大。对于肝硬化门静脉高压，门静脉血流经胃冠状静脉进入胃底、食管，经曲张静脉回流至上腔静脉，该类患者行内镜下曲张静脉治疗、TIPS治疗并胃冠状静脉栓塞术效果较好。

本病例为一种特殊类型的门静脉高压，因慢性胰腺炎引起脾静脉血栓形成，脾静脉回流受阻，脾门区压力增大，脾脏淤血肿大，进一步引起脾动脉增粗及血供增多，如此恶性循环的左侧高代谢动力循环，进一步加重脾门区压力，当脾门区压力超过胃底静脉压力，脾门区血流会经胃短、胃后静脉逆流进入胃底，并经胃冠状静脉回流入门静脉，往往导致孤立性胃底曲张静脉。

该类患者不建议行内镜下血栓静脉治疗，因其与肝硬化门静脉高压血流动力学截然不同，尤其是胃冠状静脉为曲张静脉流出道，如果断流该血管会减少曲张静脉流出道，加重曲张静脉出血风险（肝硬化门静脉高压患者胃冠状静脉为曲张静脉供血血管，在TIPS术中需栓塞该血管，外科手术会断流该血管，图4）。因此，对门静脉高压患者，一定要评估好血流动力学特点，再有的放矢、采用个体化合适的治疗方法至关重要。

胰腺炎相关区域性门静脉高压伴上消化道出血的主要临床特征是：1）导致脾静脉回流受阻的胰腺炎相关临床表现，如上腹不适、疼痛等；2）门静脉脾胃区静脉压力增高的临床表现，如消化道出血、脾脏肿大等；3）无肝硬化、且肝功能检查基本正常；4）内镜下发现孤立的胃底静脉曲张。

根据上述分析，该类患者胃底曲张静脉血流主要来源于脾动脉，治疗方法有以下四种：

首先，脾切除术是治疗胰腺炎相关区域性门静脉高压伴上消化道出血的最有效的治疗方法，脾切除术后胃底曲张静脉血流来源显著降低，效果立竿见影，且能治疗脾亢引起“三系”降低；另外脾切除术后可能降低免疫力、引发门静脉血栓等不良结局；当然部分慢性胰腺炎患者脾脏与周围组织粘连较重，分离困难使手术切除难度较大。

其次，可考虑选择性脾动脉栓塞，减少脾动脉的血流量，从而降低门静脉压力，减轻胃底静脉曲张，同时还保存了脾功能。

如能解除脾静脉狭窄梗阻，可达到很好治疗效果，部分急性期脾静脉血栓患者可自发消失，部分患者经抗凝治疗减少脾静脉血栓，目前研究数据提示抗凝治疗在胰腺炎脾静脉血栓形成的患者中应用安全性较好^[4]；但对于慢性胰腺炎患者，脾静脉血栓为陈旧性机化血栓，其再通率低，抗凝治疗可能会加重胃底静脉曲张出血的风险。

部分脾静脉未完全堵塞，可经颈静脉肝内穿刺门静脉，导丝经未完全堵塞的脾静脉到脾门区，安置支架可解除脾静脉梗阻，该介入手术方法难度较大。