编者按
近期，发表于researchsquare.com的一篇预印版文章探讨了与偶然诊断胆囊癌相关的术前或术中因素。文章指出，术前与胆囊癌风险相关的因素包括年龄>60岁、女性、体重减轻史和术前碱性磷酸酶水平升高，而采取开放式入路胆囊切除术则是与胆囊癌风险相关的术中特征，从而为确定早期临床疑似胆囊癌或确诊胆囊癌的特征提供了可能。
胆囊癌是全球第五大最常见的胃肠道恶性肿瘤。在美国，胆囊癌发病率约为1.2/10万，且5年总体生存率较差，仅为16%～19%。胆囊癌死亡率如此之高，主要是因为患者在就诊时或出现症状时已处于晚期。早期胆囊癌患者通常无症状，或在就诊时无特异性症状。因此，这导致很多胆囊癌患者是在因良性胆囊疾病而进行单纯胆囊切除术时通过组织病理学检查偶然被诊断的。
因良性适应证进行胆囊切除术时被偶然诊断出来的胆囊癌患者比例为50%～70%。在这些被偶然诊断的病例中，60%～80%的患者处于足够早期的病理阶段，可从切缘阴性切除术和区域淋巴结分期中获益。
大多数局限性胆囊癌在胆囊切除术之外还需要进行更广泛的肿瘤手术。目前美国国立综合癌症网络指南建议仅对T1a（肿瘤局限于黏膜）疾病患者进行单纯胆囊切除术，而对任何 T1b（肿瘤局限于肌层）或更晚期可切除胆囊癌患者进行Ⅳb和Ⅴ段肝切除术以及门静脉淋巴结清扫术。因此，确定与偶然诊断胆囊癌相关的术前或术中因素，有助于确定早期临床疑似胆囊癌或确诊胆囊癌的特征。
宾夕法尼亚州立大学Elizabeth J. Olecki等的一项相关研究结果日前以预印版形式发表于researchsquare.com。
研究人员使用2007～2017年美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库，识别接受胆囊切除术且最终诊断为胆囊癌或未诊断为胆囊癌的患者，采用单因素或多因素logistic回归比较诊断为胆囊癌和未诊断为胆囊癌的患者的人口学、术中和术后特征。
研究结果
结果发现：
胆囊癌发生率为0.11%（441例/403 443例）。
术前与胆囊癌风险相关的因素包括年龄>60岁、女性、体重减轻史和术前碱性磷酸酶水平升高。
多因素logistic回归建模最终病理检查显示胆囊癌的可能性见表1。年龄大于60岁的患者被诊断为胆囊癌的可能性是年龄小于60岁的患者的6.5倍（OR 6.5，P<0.001）。与男性患者相比，女性患者更有可能被诊断为胆囊癌（OR 1.8，P<0.001）。有显著减重史的患者最终诊断为胆囊癌的可能性是体重没有减轻的患者的2.58倍，BMI肥胖的患者被诊断为胆囊癌的可能性比BMI正常的患者低（OR 0.49，P<0.001）。术前碱性磷酸酶水平升高（> 140 IU/L）的患者与术前碱性磷酸酶水平未升高的患者相比，最终病理诊断为胆囊癌的可能性显著增加（OR 1.7，P<0.001）。
表1. 多因素logistic回归建模最终病理检查
显示胆囊癌的可能性
（引自发表文章）
接受开放性胆囊切除术的患者比接受腹腔镜胆囊切除术的患者更容易被诊断为胆囊癌 （OR 7.3；P<0.001）（表1）。
除了术前因素和术中特征外，胆囊癌组和非胆囊癌组在术后结果和并发症方面也存在差异。没有胆囊癌的患者中位总住院时间（LOS）为1.0天（IQR 0-3.0），诊断为胆囊癌的患者LOS为4.0天（IQR 1.0 - 7.0）（P<0.001）。胆囊癌患者的手术部位浅表感染、器官间隙感染、术后肺炎、计划外插管、肺栓塞、肾功能不全、尿路感染、卒中（伴有神经功能缺损）、心搏骤停、心肌梗死、输血需求、深静脉血栓形成、术后败血症和30天死亡率均高于非胆囊癌患者（P<0.05）。
讨论及结论
作为迄今为止规模最大的研究之一，本研究确定了假定为良性指征的胆囊切除术后胆囊癌诊断的发生率为0.11%。此外，本研究识别了术前和术中特征，这些特征可作为外科医生在手术干预前怀疑胆囊癌可能性的信号：年龄>60岁、女性、术前体重减轻史，术前碱性磷酸酶水平升高，以及使用开放式手术入路。
在单纯胆囊切除术前识别胆囊癌高危患者至关重要，可以极大地改变胆囊癌患者的临床病程和结局。疑似胆囊癌患者在单纯胆囊切除术前转诊至外科肿瘤学家可以大大受益。转诊可以使肝胆专家根据其他的术前影像学、肿瘤标志物对患者进行评估，重要的是，可以进行临床分期。先前的研究已经表明，与未转诊的患者相比，由专家评估的胆囊癌患者更有可能接受明确的胆囊切除术。此外，虽然缺乏高质量的数据，但目前的指南建议考虑对局部晚期胆囊癌进行新辅助化疗，而只有在单纯胆囊切除术前发现并评估高危患者时才能进行新辅助化疗。
如果术前未怀疑胆囊癌，而手术需要开放式入路或者手术时间长于平均时间，则可以在术中考虑胆囊癌的可能性。虽然术中诊断确实错过了术前采取其他治疗措施和临床分期的机会，但其仍优于依赖于最终病理的偶然诊断。胆囊癌术中可通过冰冻病理进行诊断，特异性高。术中胆囊癌诊断可以为胆囊癌患者提供更合适的手术。术中冷冻病理诊断为胆囊癌可作为从腹腔镜手术转向开放手术的指征，特别是在一些疑难病例中，因为胆汁溢出和肿瘤侵犯与胆囊癌患者的总生存较差有关。此外，根据外科医生的经验，可以考虑扩大（根治性）胆囊切除术合并节段性肝切除和淋巴结切除术，以避免再次手术。
总之，本研究表明，在胆囊切除术中偶然发现的胆囊癌患者与那些因良性指征而接受胆囊切除术的患者不同。通过确定胆囊癌最终诊断的预测因素，外科医生可以在术前确定高危个体，并在手术切除前对这些高危个体进行进一步的肿瘤学评估。此外，通过识别术前危险因素，我们可以考虑并使用更好的工具来识别胆囊癌，例如术中冷冻病理，必要时拟行适当的手术治疗，包括进行扩大胆囊切除术和淋巴结清扫。
来源
https://www.researchsquare.com/article/rs-2532001/v1
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（来源：肿瘤瞭望-消化时讯）