PROCAP研究：降钙素原指导急性胰腺炎抗生素治疗- 大数跨境

国际肝病

2022-12-06

导读：临床中，有将近三分之二的轻症急性胰腺炎病因与细菌感染无关，而是由胰液等化学性刺激所导致，这类患者并不能从抗生素治疗中获益。

编者按：临床中，有将近三分之二的轻症急性胰腺炎病因与细菌感染无关，而是由胰液等化学性刺激所导致，这类患者并不能从抗生素治疗中获益。一项发表于《柳叶刀-胃肠病和肝病学》（Lancet Gastroenterol Hepatol）的单中心前瞻性随机对照研究显示，降钙素原可用于指导急性胰腺炎患者的抗生素治疗，从而减少抗生素的使用频率。

PROCAP研究简介

降钙素原（PCT）可用于急性胰腺炎患者的细菌感染和炎症鉴别，能够区分细菌性脓毒血症和全身炎症反应。因此，研究人员假设降钙素原可用于指导抗生素治疗的启动、持续和停药。

PROCAP是一项在英国曼彻斯特皇家医院进行的单中心、对患者设盲、随机对照试验。入组患者为临床诊断急性胰腺炎的成人（≥18岁）患者。随机分为PCT干预组和常规治疗组，干预组是根据降钙素原指导抗生素（PCT＜1.0 ng/mL则停用抗生素；≥1.0 ng/mL则启动抗生素）。研究的主要结局是住院期间的抗生素使用率。

在2018年7月29日至2020年11月13日期间共筛查369例患者，其中260例进入随机分组（PCT干预组132例，常规治疗组128例）。

PCT干预组和常规治疗组分别有59例（45%）和79例（63%）患者接受了抗生素治疗，而常规治疗组79名（63%）患者接受抗生素治疗，校正后的差异为-15.6%（95%CI：－27.0%~－4.2%；P=0.071），排除预防性使用抗生素后仍有显著差异（-14.2%，P=0.0061）。在亚组分析中，轻症急性胰腺炎（-22.9%；P=0.0037）、直接住院（-15.9%，P=0.015）的患者有显著差异，但中重度急性胰腺炎（-7.5%，P=0.38）和三级转诊（-14.6%，P=0.26）患者的差异没有显著性。

PCT干预组和常规治疗组的治疗效果优势比（OR）为0.49（95%CI：0.29~0.83；P=0.0077）。PCT干预组和常规治疗组的全因死亡率（3% vs 2%，P=0.73）、每位患者的临床感染数（0.39 vs 0.27，P=0.50）、院内获得性感染（0.24 vs 0.11，P=0.84）、住院天数（13.6 vs 10.7，P=0.28）均无显著差异；但PCT干预组抗生素使用天数显著更短（4.5 vs 5.8，P=0.015）。两组患者的不良事件没有差异。

结论：降钙素原指导可以减少抗生素的使用，而不会增加急性胰腺炎患者的感染或伤害。应该在急性胰腺炎治疗指南的临床路径中加入降钙素原来指导抗生素的使用。

总结和点评

急性胰腺炎是常见的急症，临床表现为严重腹痛和呕吐，伴有全身炎症特征，如发热、心动过速和低血压；以及白细胞增多、血尿素氮升高和C反应蛋白升高。但这些特征无法区别炎症和感染，导致全球范围内的急性胰腺炎抗生素过度使用，多达三分之二的急性胰腺炎患者至少接受了一个疗程的抗生素治疗^[2-6]。而临床中，也有三分之二的急性胰腺炎为轻中度疾病^[7-9]，其特征为自限性全身炎症反应，抗生素治疗并无益处。

降钙素原可在维持血管内皮细胞对细菌感染的反应中发挥作用，随着细菌来源的促炎刺激而迅速增加，在抗感染治疗后可降低，已成为是临床常用的细菌感染性标志物，并广泛用于区分细菌性脓毒血症和全身炎症反应^[10-11]。PROCAP研究是迄今为止使用降钙素原指导急性胰腺炎患者抗生素使用的最大样本随机试验，结果显示可以减少抗生素的使用，尤其是轻度急性胰腺炎患者，因为这类患者更容易通过PCT区别脓毒症和全身炎症反应。

然而，该研究使用的PCT临界值为1.0 ng/mL（μg/L），低于国内外指南共识通常使用的PCT 0.25 μg/L和0.5 μg/L作为指导非重症和重症感染患者抗生素停药的临界值^[10-11]。此外，本研究是一项单中心研究，与急性胰腺炎患者护理相关的临床实践可能因医疗环境而异。国内也有一项来自广东惠州市中心医院的单中心研究，将PCT 0.5 μg/L作为临界值，用于指导重症急性胰腺炎（n=71）患者的抗生素使用，结果显示PCT指导组相较于对照组的抗生素使用时间和住院时间更短，且没有负面的临床影响^[12]。

参考文献

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[1]Siriwardena AK, Jegatheeswaran S, Mason JM; PROCAP investigators. A procalcitonin-based algorithm to guide antibiotic use in patients with acute pancreatitis (PROCAP): a single-centre, patient-blinded, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(10):913-921.

[2]Baltatzis M, Mason JM, Chandrabalan V, et al. Antibiotic use in acute pancreatitis: an audit of current practice in a tertiary centre. Pancreatology 2016; 16: 946–51.

[3] Barnard J, Siriwardena AK. Variations in implementation of current national guidelines for the treatment of acute pancreatitis: implications for acute surgical service provision. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 79–81.

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Feb 14, 2022).

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[9]Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Databases Syst Rev 2010; 2010: CD002941.

[10]Schuetz P, Beishuizen A, Broyles M, et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med. 2019;57(9):1308-1318.

[11]中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (36): 2813-2821.

[12]Qu R, Ji Y, Ling Y, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial. Saudi Med J. 2012;33(4):382-387.

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（来源：《感染医线》）

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