肝动脉-门静脉瘘诊治再认识

西安交通大学第二附属医院史海涛 复旦大学附属浦东医院鲁晓岚

肝动脉-门静脉瘘（hepatic arterio-portal fistula，HAPF）为肝动脉与门静脉之间的异常交通，是窦前门静脉高压的一个不常见的原因。HAPF的病因包括先天性和继发性，继发性原因主要有原发性肝癌、腹部外伤、介入性操作，如肝穿刺或射频消融、肝动脉瘤自发性破入门静脉、血管栓塞等，其中原发性肝癌引起者占大多数。国外报道中晚期肝癌患者HAPF发生率高达63.2％。在病理学上，HAP分为器质性或功能性的，导致局部肝动脉血流重新分布、直接流入局部门静脉。

正常肝脏血供75%来自门静脉，肝动脉供血仅占25%，但肝动脉血液血氧含量高，是肝脏所需氧的主要来源。因此，肝动脉-门静脉瘘的长期存在将导致肝脏血氧供给减少，会进一步加重肝功能损伤。另外，由于肝动脉内压力较高，导致门静脉内血液逆向流动，从而加重门静脉高压，引发相关并发症。对于分流量较小者，一般无明显的临床症状，而少数分流量大者会出现门静脉高压、缺血性肠炎，甚至心力衰竭等并发症。

临床诊断：数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断HAPF 的金标准，但其具有放射性和有创性等缺点，在临床上的应用受到一定的限制。

腹部超声具有方便、可靠、经济和非侵入性的优势，即使是一些容易被忽视的无症状的小动静脉瘘，也可以通过超声检查出来。超声检查还可以确定肝脏的血流动力学情况。在正常情况下，超声难以显示肝脏近实质边缘的血管小分支。当有末梢血管动静脉瘘的存在时，其动、静脉端的肝动脉和门静脉小分支均扩张，流速加快。因此，彩色多普勒可清晰地显示近肝脏实质边缘的肝动脉和门静脉小分支，呈树枝状分布，相互伴行而血流方向相反。此为弥漫性HAPF的特征性彩色多普勒表现。但当瘘口较小时，常规超声检查和彩色多普勒超声检查常常不能发现任何异常。

超声造影（CEUS）无放射性损伤，可实时动态观察肝内病变血流微灌注特点。HAPF患者的CEUS 表现为动脉期高增强、门静脉期和延迟期等增强；在动脉期，造影剂微泡由肝动脉通过瘘口提前进入门静脉系统，使门静脉提前增强，增强程度为门静脉在肝内的分布密度。

CT和MRI也有助于准确诊断HAPF，因为瘘管血管在早期动脉阶段很容易被识别。增强CT可发现在动脉期受影响的门静脉、肠系膜上静脉或脾静脉相对更早增强，门静脉分支与主门静脉相比更早增强。HAPF的MRI表现模式与CT相似，增强MRA可以提供门静脉血管解剖的准确描述，还可以测量门静脉血流动力学指标。

治疗对策：有效的封闭瘘管可以改善肝功能，降低门静脉压力，增加肝脏动脉血液灌注，并加速疾病恢复。主要的治疗方法为经导管动脉栓塞和外科手术。经导管动脉栓塞风险小、创伤小、费用低，且可重复栓塞。可选择的材料包括弹簧圈、明胶海绵、2-氰基丙烯酸正丁酯、碘化油、无水乙醇、聚乙烯醇颗粒等。不同材料各有优缺点，选择时应根据栓塞剂的性质、瘘管分流情况等综合考虑。栓塞术的主要风险是栓塞材料的移位导致异位栓塞或栓塞失败。当栓塞失败时，可以进行外科手术治疗。外科手术方法主要为切除病变肝动脉、部分肝切除术或肝移植术。由于外科手术费用贵，创伤大且恢复缓慢，因此经导管动脉栓塞是治疗本病的首选方法。

本文摘自：史海涛,鲁晓岚.门静脉血栓及肝动脉-门静脉瘘诊治再认识.实用肝脏病杂志,2023;26(2):160-163.

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（来源：爱肝联盟）