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【学术园地】如何评估肝硬化患者的营养状态

【学术园地】如何评估肝硬化患者的营养状态 国际肝病
2023-08-29
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导读：南方医科大学珠江医院 李钟浙,廖晖,徐小平

南方医科大学珠江医院李钟浙,廖晖,徐小平


肝硬化是一类慢性、进展性疾病，是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段, 是世界范围内日益严重的公共健康威胁[1]。肝硬化早期因肝代偿能力良好可不出现症状，当进展至失代偿期时往往会出现一系列并发症[1]。营养不良是肝硬化的并发症之一，其中蛋白质-能量营养不良（PEM）是肝硬化患者最常见的营养不良形式，随着Child-Pugh分级的增加，PEM的发生率亦随之增加，Child-Pugh A、B和C级的发生率分别为13.8%、52.5%和76.9%[2]。肝硬化患者的营养状况与Child-Pugh分级和终末期肝病模型评分有着密切关系，是评价患者预后的独立因素之一[3]。营养状况的不断恶化，可能增加各种并发症的发生，使肝脏功能进一步损伤。合理的营养支持方案，能改善肝硬化患者的营养状况及生存质量。因此，制定个性化、规范化的饮食管理方案有着重要意义。为此评估肝硬化患者的营养状态非常重要。


人体测量法



人体测量学是最基本、最简单的营养评价手段。主要包括身体质量指数（BMI）、非优势侧臂中肌围（MAMC）、非优势侧臂中围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）。（1）BMI在临床中是常用的营养评估指数，其公式为：BMI=质量（kg）/[身高（m）]2 。但由于肝硬化患者可能存在腹腔积液以及水肿，因此体质量以及BMI较实际偏大，因此不推荐单独使用。（2）MAMC是评价总体蛋白储存较可靠的指标，其公式为：MAMC（cm）=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)[4]。该项检查操作简便，但容易因测量误差影响结果；当测量处出现水肿时也容易导致评价不准确，在实际应用中还应结合其它评价手段综合评估。

相位角（phase angle, PA）


PA是以生物电阻抗法为基础所衍生的一项营养评价指标，其原理是将微弱交流电信号导入人体，通过测定阻抗间接测量人体成分定量。因其不受体液潴留及肝脏功能影响，能准确评估受测者的营养状况，并有助于腹腔积液的诊断，在评估肝硬化失代偿期患者营养状况时具备独特的优势[5]。但目前仍无统一的PA参考值可供应用，在某种程度上也限制了该技术在临床上的应用。

主观全面评价（subjective global assessment, SGA）



SGA是通过综合体重变化、饮食情况、胃肠道症状、皮下脂肪消耗情况与肌肉萎缩情况等指标来对患者的营养状况进行整体评价，分为：A级（营养良好）；B级（轻度或中度营养不良）；C级（重度营养不良）[6]。但此方法具有一定的主观性，还需结合其它评价手段进行综合评估。此后在SGA的基础上进行新增BMI、MAMC等客观指标，提出了英国皇家自由医院全面评定法（Royal free hospital-global assessment, RFH-GA）。RFH-GA同时结合主、客观变量进行评估，其结果更加客观准确[7]。

握力测定（hand grip strength，HGS）


HGS通常使用握力计测器测量，受测者身体挺直双脚自然分开，握力器尽量不要碰到身体，尽量保持不动的状态进行测量，受测者使用非惯用手用力握，得到数据后将握力器数值归零，重复测试3次，最后根据受测者的年龄与性别，再对营养状态进行评估。研究证实，无论在营养不良评估或是临床结果预测方面，HGS均优于SGA以及预后营养指数[8]。可考虑将HGS与SGA相结合，作为简易评估营养状态的方案。 

第三腰椎骨骼肌质量指数（skeletal muscle index at the third lumbar vertebra，L3 SMI）



研究表明，人体L3椎体横截面的骨骼肌总面积与全身骨骼肌含量呈线性正相关，不受年龄、性别、BMI等影响[9]。通过CT或MRI进行扫描，计算L3水平骨骼肌横截面积之和，并除以高度的平方 (cm2/m2)，可得出L3 SMI。L3 SMI(男) ≤38.5 cm2/m2、L3 SMI(女) ≤52.4 cm2/m2可定义为营养不良[10]。L3 SMI测量简便易行，能客观反映患者肌肉含量。但目前关于L3 SMI的相关研究多数为回顾性研究，仍缺乏大样本、前瞻性的研究，未来能否联合其它方法用于营养评估仍待进一步研究。

总之，营养不良是肝硬化最常见并发症之一，是预后的独立预测因子[11]。研究显示，相较于营养状况良好的患者而言，合并营养不良的患者就诊率及死亡率明显增高[12]。同时，营养状况对于接受肝移植手术患者的预后也有重要影响，营养状况较差的患者术后并发症发生率及死亡率往往更高[13]。此外，营养状况与其它并发症如肝性脑病、腹水、感染等的发生有着密切关系，随着营养状况的恶化，可导致并发症发生率明显增加[14]。尽早识别与干预，并由多学科团队治疗可提高肝硬化患者的存活率和生活质量。

本文摘至：李钟浙,廖晖，徐小平.肝硬化患者营养评价及饮食管理研究进展.实用肝脏病杂志，2023;26(4):601-604.


声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。


（来源：爱肝联盟）


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