“糖肝”共管（中国糖尿病肝脏病共管行动计划）文献月评——2025年七月第三十期

前言

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）影响全球超过32%的人口。在CHB流行的亚洲地区，MASLD的患病率接近30%。MASLD作为最新术语更新时，明确将T2DM作为诊断核心之一，提示代谢因素在包括CHB在内的多种肝病中的重要性。CHB、肝脂肪变性和T2DM常常共存。然而，在CHB合并MASLD的患者中，T2DM与肝脏组织学的关联缺乏系统研究。本研究为代谢因素T2DM在CHB进展中的关键作用提供直接病理学证据。结果显示：在同时患有肝纤维化的CHB患者中，T2DM是与显著纤维化相关的独立因素，HBeAg+是与肝脏炎症相关的因素，BMI是与中度至重度脂肪变性相关的因素，这表明病毒控制和代谢控制在患有肝纤维化的CHB患者管理中都至关重要。

综合管理CHB患者时要坚持代谢-病毒共管的核心原则，不仅需控制病毒复制和肝脏炎症，还应重视代谢疾病如T2DM的管理和体重控制，以减少肝纤维化进展及相关肝脏并发症的风险。对于慢性乙型肝炎合并肝脂肪变性和糖尿病的高危患者，应提高肝纤维化筛查频率，特别关注高龄、肝酶升高和血糖控制不佳的患者。基础筛查可通过非侵入性评分体系，如FIB-4或NFS，进行初步评估。对于FIB-4或NFS提示高风险的患者，建议进一步进行瞬时弹性成像（FibroScan）或磁共振弹性成像（MRE），以提高检测的敏感性。

本研究的主要局限性有二方面：首先作为一项国际多中心的回顾性研究，研究中大多数患者为亚洲种族，且均为初治患者。由于这是一项针对真实世界患者的研究，不同中心和不同医生之间的肝活检适应症可能存在差异，这可能会引入偏倚。其次，未来需开展长期前瞻性研究，评估T2DM的血糖控制、糖尿病持续时间及治疗对肝纤维化进展和临床结局的影响。

MASLD已成为全球最常见的慢性肝病，可导致肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）等LREs。约70%的T2DM患者合并MASLD，这类患者发生LREs的风险显著增高，造成了严重的疾病负荷和医疗负担。尽管吡格列酮、GLP-1RAs和SGLT-2i等抗高血糖药物在T2DM治疗中广泛应用，但其对MASLD患者肝脏结局的影响尚缺乏系统评估。来自16家三级医疗中心的研究团队通过大规模回顾性队列研究，首次全面比较了这三类药物对T2DM合并MASLD患者患者LREs风险和肝硬度进展的长期影响。SGLT-2抑制剂在亚洲人群中使用更普遍，且与T2DM合并MASLD患者的LREs风险和肝硬度进展降低显著相关。SGLT-2i使用者发生LREs的风险降低77%（SHR：0.23），肝硬度进展风险降低46%（HR：0.54）。吡格列酮和GLP-1RAs虽显示保护趋势，但未达统计学显著性。亚组分析显示SGLT-2i的保护作用在基线肝硬度≥8 kPa人群中更为显著。该研究首次证实SGLT-2i可显著改善T2DM合并MASLD患者的肝脏长期预后，为临床优先选择SGLT-2i治疗合并MASLD的T2DM患者提供了高级别证据。研究同时揭示了东西方用药差异，提示需考虑种族因素制定个体化治疗方案。

本研究的主要局限性有四方面：1、回顾性研究的固有局限性：作为回顾性队列研究，无法完全避免混杂因素（如患者基线肝病严重程度、合并用药等）的影响，可能导致结果偏倚，未来需前瞻性研究验证。2、接受GLP-1RAs的个体数量少，现有随访时间和样本量可能难以证明其对LREs的益处。3、缺乏肝脏组织学的直接证据：仅约20%参与者进行肝活检且缺乏纵向配对数据，用肝脏硬度测量替代肝纤维化有局限性，而组织学改变是评估MASLD进展的金标准。4、研究人群以亚洲患者为主，西方患者样本较少，结果的普适性需进一步验证。

昆明医科大学第一附属医院老年医学中心、老年消化科主任，博士研究生导师，教授。担任中华预防医学会老年病预防和控制委员会全国常委、全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员、中国老年学学会老年医学委员会全国委员、老龄健康专家委员会全国委员、云南省代谢相关性脂肪肝创新团队负责人、云南省医学会老年病分会主任委员、云南省医院协会老年病分会主任委员。获得云南省万人计划名医、云南省老年病领军人才、云南省医学学科带头人、云南省中青年科技带头人等荣誉，享受云南省政府特殊贡献津贴。担任《中国老年医学保健》编委。

本研究聚焦于肥胖伴糖尿病前期或新发T2DM患者，首次通过前瞻性随机对照试验，比较了GLP-1受体激动剂利拉鲁肽与生活方式干预实现等量减重（均为体重减少7%）对MASLD及炎症因子IL-1β的影响。最具创新性的是，作者不仅验证了减重可同步改善MASLD与降低外周单核细胞IL-1β水平，还发现基线IL-1β表达高低能够独立预测减重后MASLD的改善幅度，无论是药物还是生活方式干预均适用。这为炎症相关分子作为MASLD干预“反应预测标志物”提供了直接证据，填补了此前人群循证研究的空白。未来如能纳入更多受试者、多中心长期随访，并结合蛋白水平和多组学特征，IL-1β有望成为“糖肝”患者药物筛选和个体化管理的新型生物标志物。

总体而言，本研究强调了肥胖及糖尿病人群中炎症调控的重要性，提出了IL-1β这一炎症因子在MASLD管理中的“诊断+预测”双重价值。对于“糖肝”高危人群，IL-1β有望成为筛查及疗效预判的重要补充工具，助力精准防治和慢病共管新模式的实践落地。

Increased prevalence and risk of atherosclerotic cardiovascular disease in individuals with Type 1 diabetes and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. 

本研究亮点在于不仅通过腹部超声和多项非侵入性指标系统评估了MASLD患病率（16.8%），还首次在T1DM人群中证实：MASLD显著增加ASCVD及其各亚型（冠心病、外周动脉病、缺血性脑卒中）的患病率，且MASLD患者未来5年、10年致命/非致命ASCVD风险显著升高。值得强调的是，多因素回归分析表明MASLD与ASCVD的关联独立于传统心血管危险因素、代谢综合征和胰岛素抵抗，MASLD对ASCVD风险的预测优于代谢综合征（AIC模型判别力更强）。

此研究的贡献在于：发现在T1DM患者中系统筛查MASLD并积极干预，或能实现更有效的心血管风险分层与管理。MASLD不仅是肝脏结局的独立风险标志，更可能成为ASCVD早筛与风险控制的新靶点。

研究存在一定局限性：本研究为横断面设计，无法判定因果关系。此外，随访时间较短，未能捕捉心血管事件的长期动态。

总体而言，本研究明确指出，MASLD已成为T1DM患者ASCVD风险的“新危象”，其独立风险作用不容忽视。建议内分泌、肝病及心血管团队联合开展MASLD筛查、风险评估及多学科干预，为T1DM患者带来更个体化的慢病共管方案，助力实现“糖肝共管”的精准医疗目标。

太原市第三人民医院肝病五科主任，硕士研究生导师。担任山西省肝病重点专科负责人、中国民族医药学会传染病分会常务理事、中国医药教育协会肝病专业委员会委员、山西省医学会肝病专业委员会副主任委员、山西省医师协会肝病医师分会副会长、山西省中西医学会肝病专业委员会副主任委员。获得山西省百千方人才高端领军人才、三晋英才拔尖骨干人才荣誉称号。

Impact of steatotic liver diseases on diabetes mellitus risk in patients with atrial fibrillation: a nationwide population study. Ryu H, Lee SR, Choi EK, et al.

心房颤动并发糖尿病在临床非常多见且预后差，本研究揭示房颤患者存在脂肪肝疾病增加了糖尿病的发生风险，年轻患者风险更高，所以对于大多数在心血管就诊的此类患者应尽早实施预防糖尿病的管理策略，将延缓或降低糖尿病发生风险，从而改善临床预后。

Evaluating the prevalence and severity of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus in primary care.

随着肥胖症的流行，MASLD的发病率也有所上升，T2DM与MASLD进展有关。因此，许多指南都建议对患有T2DM的患者进行MASLD的筛查。大多数关于MASLD患者的研究都是在专科医疗机构进行的，本研究对来自基层医疗机构T2DM患者中MASLD的患病率和严重程度进行了调查。

研究从基层医疗机构中前瞻性地纳入患有T2DM的患者，对其进行瞬时弹性成像检查（采用受控衰减参数）以及全身磁共振成像（MRI），以评估肝脏脂肪含量、心脏功能、肌肉成分以及体脂分布情况。结果表明，在患有T2DM的基层医疗患者中，59%的人存在MASLD，7%的人疑似存在晚期纤维化。肥胖是导致纤维性MASLD的重要预测因素。MASLD与左心室结构的改变以及异位脂肪沉积增加有关。

在308名参与者中，59%患有MASLD，7%疑似晚期纤维化（瞬时弹性成像≥10 kPa），1.9%患有肝硬化。平均年龄为63.9±8.1岁，37%为女性，MASLD组和非MASLD组在性别方面无差异。患有MASLD的参与者体重指数更高（31.1±4.4 vs. 27.4±4.1 kg/m²，P<0.001），肥胖发生率也更高（60% vs. 21%，P<0.001）。多因素分析证实，肥胖使纤维性MASLD的风险增加了8倍。患有MASLD的参与者内脏和腹部皮下脂肪组织以及肌肉脂肪浸润也有所增加。在心脏磁共振成像检查中，MASLD患者的左心室每搏量指数较低、左心室舒张末期容积指数较低，且左心室同心性增加。

T2DM与代谢相关脂肪性肝病作为我国的常见病和多发病，构成严重的疾病负担，两者的发病机制均与代谢功能障碍密切相关。本研究对来自基层医疗机构T2DM患者中MASLD的患病率和严重程度进行了调查。提示在T2DM患者中50%伴发MASLD，且晚期纤维化患者占到7%，将T2DM与MASLD纳入共同管理路径将更好的改善这部分人群的临床预后。近两年随着糖尿病肝脏病共管行动计划的推出普及及减重门诊的成立，肥胖人群的早期干预和肝糖共管意识的强化将延缓疾病的进展。