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撰稿：重庆医科大学附属第二医院 袁平戈
“过度检查”是目前老百姓对医院最大意见之一。医院过度检查现象确实存在，如何评价过度检查，要实事求是，不能根据检查项目的多少来评价是否在过度检查。
医学已从经验医学发展到精准医学。西医的视、触、扣、听和中医的望、闻、问、切，都是经验医学时代的诊断手段，它只能粗略评估疾病。如一个人眼睛、皮肤、小便出现黄色，有消化道症状等，经验医学时代的诊断可能是肝炎。黄胆原因有许多，不一定是肝脏原因，凭物理诊断手段无法正确诊断。就肝炎而论，原因可能是病毒、微生物、寄生虫、药物、自身免疫或代谢遗传等；就病毒因素，肝炎病毒就有甲、乙、丙、丁、戊。肝炎病毒外，很多其他已知病毒均可引起肝脏炎症，如巨细胞病毒、EB病毒、黄病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、ECHO病毒、单纯疱疹病毒等。明确病因必须作许多实验室检查。为说明问题，用现在患病率很高的脂肪肝作为例子。
一、脂肪肝患者要明确原因
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,系指肝内脂肪含量超过肝湿重的5%。目前诊断脂肪肝主要是B超，B超只能提示肝脏脂肪增加了，但不能提示肝脏脂肪增加的原因。B超对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，肝细胞脂肪变小于30%时，B超会能漏检。B超不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，B超还存在操作者和设备影响因素。所以在某些情况下可能需要作进一步检查，以明确诊断。
引起脂肪肝的原因很多，最常见的是脂肪性肝病，其中包括酒精性脂肪性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。丙型、乙型肝炎、药物、自身免疫性肝病、全胃肠外营养等许多因素都可以使肝脏脂肪增加，我们现在常说的脂肪肝，不包括这些疾病，但医师在诊断时必须排除这些病因。
二、脂肪肝患者必须要评估肝脏损伤的严重程度
NAFLD的疾病谱包括：单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和NASH相关性肝硬化和肝癌。酒精性肝病包括轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。明确脂肪肝诊断后医师要了解肝脏损伤的程度，首先要明确患者脂肪肝的严重程度、有无肝脏炎症、纤维化及其程度，以决定患者治疗方法，评估治疗效果及预后等，所以要作相关检测，甚至肝脏穿刺。
三、非酒精性脂肪性肝病与多系统疾病的密切相关
NAFLD最近改名为代谢相关脂肪性肝病(MASLD)，“非酒精性”一词并不能准确地反映该病的病因和发病机制。在MASLD的发生发展中，胰岛素抵抗和脂肪组织功能障碍与肝脏疾病的严重程度以及肥胖引起的严重心血管和代谢并发症的发展密切相关。MASLD将不再被视为孤立的肝脏表现。
1. NAFLD可使2型糖尿病（T2DM）的发病风险增加33%-5.5倍；T2DM人群中NAFLD的患病率高达60%-80%；T2DM的患者中，NASH占63%~78%，肝脏炎症是疾病进展的表现；进展性肝纤维化占22%-34%，肝纤维化的程度是患者预后的关键指标。T2DM促使NAFLD向NASH、肝纤维化、甚至肝癌进展；NAFLD的存在可能使血糖控制不，导致微血管和大血管并发症的发生，造成2型糖尿病全因死亡风险增加。
2．NAFLD与心血管疾病（CVD）
研究显示：NAFLD患者心血管事件发生风险升高64%；且随着NAFLD严重程度的增加而增加；肝纤维化是预测NAFLD相关的不良肝脏结局和CVD发生的最有力的组织学因素。NAFLD的大多数死亡是由CVD引起的，超过肝脏相关死亡。2022年美国心脏协会就NAFLD与心血管风险发表科学声明指出，NAFLD患者与动脉粥样硬化性心血管疾病的关联、NAFLD患者在诊断、评估和筛查时是必须考虑和潜在干预。 亚太肝病学会认为，肝纤维化严重程度被认为是肝脏疾病进展和CVD事件风险的最强预测因子；并且肝纤维化程度越严重，CVD风险越高。肝纤维化的严重程度可以被认为是CVD风险的非脂质标志物。
3. NAFLD与肝癌（HCC）
全球NAFLD相关HCC死亡人数每年增加1.42%，是目前全球HCC患者上升速度最快的病因。在美国，NAFLD相关HCC的占比在过去的20年逐步增加，到2017年高达18%； 英国报道，2000年—2010年NAFLD-HCC的占比增加了10倍。2030年全球NASH相关HCC发病率将比2015年增加150%左右。预计到2030年NAFLD相关HCC将成为许多国家HCC的主要病因。
4.NAFLD与肝外肿瘤
对4722例NAFLD患者平均随访 8年, 结果显示：NAFLD患者恶性肿瘤的风险高90%,其中肝癌增加 2.8倍 、肾癌增加2.7倍、子宫癌和胃癌均增加2.3 倍、 胰腺癌和乳腺癌均增加2倍 、结肠癌增加1.8倍 。
5.NAFLD与慢性肾病（ CKD ）
研究显示，NAFLD患者中CKD的患病率为20%~50%，而无NAFLD的人群CKD的患病率为5%~30%。NAFLD 是CKD的独立危险因素。超过120万人的研究分析表明，NAFLD患者的慢性肾病风险是非NAFLD人群的1.43倍，在晚期纤维化NAFLD患者中，这种长期风险更是高达2.90倍。
6.NAFLD与高尿酸血症
高尿酸血症是NAFLD患者最常见的代谢合并症之一，高尿酸血症可增加NAFLD发病风险，50%-70%NAFLD患者伴有高尿酸血症。 高尿酸血症与肝脏小叶内炎症和脂变程度独立相关。
7.非酒精性脂肪肝增加炎症性肠病发生风险
2023年首都医科大学附属北京友谊医院研究结果显示，NAFLD患者炎症性肠病（IBD）, 溃疡性结肠炎和克罗恩病的发生风险分别高出36%, 25%和58%，且NAFLD的严重程度越高，发生IBD的风险越高。
NAFLD的存在和严重程度与多种肝外并发症的发生风险具有很强相关性。所以医师在诊疗过程中，根据患者具体情况作相关看起来是不必要的检查，其实是必须的。
四、NAFLD的全程管理
脂肪肝患者由于自己没有什么症状，常常不重视这个疾病。随着研究的深入，对NAFLD的认识也在不断深化。美国前肝病学会共同主席McCullough.2014年在上海国际消化会议报告中首次指出：非酒精性脂肪性肝炎不是良性疾病（NASH is Not a Benign Disease）；2021年Herbert 等在世界权威医学刊物Gut上发表题目为“ NAFLD-related mortality: simple hepatic steatosis is not as ‘benign’ as thought” （NAFLD相关死亡率：单纯性肝脂肪变性并不像想象的那样‘良性’）文章。上述资料说明NAFLD是个慢性疾病，需要多学科共同管理。脂肪肝患者不要认为自己没有什么不好的感觉而不重视自己的疾病，要随访，及时评估肝脏损伤情况和有无相关系统疾病，评估治疗效果，及时发现问题，尽早处理。
（来源：爱肝联盟）
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