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首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心 靳珂珂，丁惠国
一、自然病程
肝硬化患者门静脉血栓形成早期无明显的临床表现，通常在常规的影像学检查时发现。因此，临床上准确判断门静脉血栓形成的时间有一定的难度。根据临床表现差异，肝硬化并发门静脉血栓可以分为急性症状性和非急性症状性。肝硬化患者出现急性腹痛持续超过24小时，无论是否伴有发热或肠梗阻，均应考虑急性门静脉血栓形成的可能[1,23]。基于时间分类，“慢性”一般用于描述在假定发病时间后持续超过6个月的门静脉血栓。在一项对100例近期形成门静脉血栓患者的前瞻性研究中，6个月内未发生血管再通的患者在此后的6～12个月内未发生血管再通。尽管经过抗凝治疗，大部分患者仍发生了门静脉海绵样变(CTPV)[24]，但CTPV可以发生在门静脉阻塞的6～20天内，不一定代表着门静脉血栓形成的慢性病程[25]。此外，研究证实未经治疗的门静脉血栓存在自发再通的情况[27]。直径<9 mm的大侧支血管内血栓形成和基于4因子的肝纤维化指数（FIB‐4）低的患者将有可能发生门静脉血栓自发再通[26]。对于接受肝移植患者门静脉血栓进行病理学分析，发现纳入研究的非恶性门静脉血栓均由内膜纤维化伴或不伴有富含纤维蛋白的血栓构成，提示部分肝硬化患者的门静脉血栓不一定是由纤维蛋白血栓发展而来，而可能是由肝硬化及其并发症在门静脉引起的管腔狭窄或闭塞。因此，尽管抗凝治疗可能有助于预防新发纤维蛋白血栓的形成，对于仅由纤维化成分造成的管腔狭窄者可能无法再通[27,28]。
二、影像学监测
超声检查以其经济、便利的优势作为门静脉血栓的初筛检查方法被广泛应用。当门静脉血栓完全闭塞且局限于门静脉主干或肝内门静脉分支时，其具有较高的敏感性和特异性。若血栓未完全堵塞血管或局限于十二指肠后方的门脉主干或仅涉及肠系膜静脉，超声检查的准确性较差。二维灰阶超声显示良性血栓为等回声或低回声物质填充血管，恶性门静脉血栓的特异性征象包括门静脉扩张、血管壁破裂和血栓内动脉新生血管，可以通过彩色多普勒超声观察到[29]。若超声检查无法明确门静脉血栓的诊断，应考虑CT或磁共振检查，以协助血栓阻塞部位和程度的分析。此外，基于临床指标及影像学检查的无创性诊断标准，如血清AFP>1000 ng/dL、静脉扩张、血栓强化、新生血管和邻近原发肝癌位置等，至少存在以上三种情况，有助于区分肿瘤性栓塞和无症状性门静脉血栓[30]。鉴于肝硬化并发门静脉血栓存在稳定、自发再通、进展、复发等自然病程，建议在初次诊断门静脉血栓时，对于阻塞部位、管腔阻塞程度和血栓形成的急慢性程度进行标准化记录，以便对后续疾病转归或治疗反应进行客观的评价。
三、抗凝管理
抗凝是治疗肝硬化并发门静脉血栓患者的方法之一，而肝硬化患者多并发食管胃静脉曲张，有一定的出血风险。抗凝治疗不会增加出血的风险，且抗凝具有降低肝组织炎症和改善肝脏合成功能的作用。抗凝治疗中断与门静脉血栓复发高风险相关[31-33]。影响肝硬化患者出血预后的因素是多器官功能衰竭和临床并发症的严重程度，而不是抗凝治疗本身[34]。抗凝治疗可独立于血管再通降低肝硬化患者全因死亡率[35]。尽管抗凝治疗可促进门静脉再通及减少血栓复发率，但肝硬化并发门静脉血栓患者抗凝治疗的最佳时机、持续时间和药物选择仍有待进一步研究（表1）。
（来源：爱肝联盟）
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