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言
韩国宏教授
曾桁
重要研究结果分析及其临床意义
文章背景
急性静脉曲张出血（AVB）是肝硬化门静脉高压症的一种危及生命的并发症。预防性经颈静脉肝内门体分流术（Pre-emptive TIPS）定义为初次止血后72小时内放置TIPS，已被现行指南推荐作为高风险患者AVB的一线治疗方案（Kaplan DE, et al. Hepatology. 2024;79:1180-211; Lee EW, et al. Hepatology. 2024;79:224-50 ; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2025;83:177-210）。虽然与药物联合内镜治疗相比，预防性TIPS可降低再出血和死亡率，但术后肝性脑病（HE）仍是重要问题，一年内发生率高达20-50%（Nicoară-Farcău O, et al. Hepatology. 2024;79:624-35; Lv Y, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:587-98; Lv Y,et al. Gut. 2019;68:1297-310）。TIPS疗效与并发症之间的平衡取决于精确的血流动力学控制。大直径支架（如10 mm）可最大化降低门静脉压力，但可能导致肠道来源毒素（如氨）过度分流至体循环；而小直径支架（如8 mm）虽可保留肝脏解毒功能，却可能因门静脉压力降低不足而影响疗效。然而，目前尚无研究专门评估预防性TIPS人群中支架直径的选择——该独特亚组因急性血流动力学不稳定而同时面临再出血和HE风险。早期观察性数据提示门静脉压力梯度（PPG）高于10 mmHg可能降低HE风险（Casado M,et al. Gastroenterology. 1998;114:1296-303），但这些阈值在AVB队列中尚未得到验证。
JHEP Reports近期在线发表了一篇题为《预防性TIPS使用8 mm支架在治疗AVB患者疗效的同时降低HE风险》的文章。该研究采用多中心观察性研究，旨在比较在预防性TIPS手术中使用不同直径支架并评估合适的PPG阈值以平衡HE发生风险与治疗疗效。
研究设计
该研究包括2010年至2019年间在13个中国中心接受药物内镜治疗或预防性TIPS治疗的肝硬化合并AVB患者470例。主要入选标准是：1）肝硬化；2）因内镜下证实的AVB入院；3）在入院72小时内，经血管活性药物及内镜治疗实现初始止血后接受预防性TIPS置入。
在最初纳入的3077例连续入组的肝硬化伴AVB患者中，依据预设的纳入/排除标准排除了2607例。最终队列共纳入470例接受预防性TIPS治疗的患者，其中384例（81.7%）置入了8 mm支架，86例（18.3%）置入了10 mm支架。中位随访时间为365天。对患者的随访时间为患者从入院至死亡、肝移植、满1年、末次访视或研究截止。主要研究终点为患者预防性TIPS术后一年内显性肝性脑病发生率。次要终点为门静脉高压并发症（PHCs），包括再出血、新发或加重的腹水以及进一步失代偿。
研究结果
01
患者基线特征
该队列以男性为主（n=291，61.9%），平均年龄为53.0岁（SD=12.1）。患者表现为中度肝功能障碍，平均Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分分别为7.8（SD=1.6）和12.7（SD=3.9），见表1。乙型肝炎病毒（HBV）相关肝硬化占病例总数的62.1%，在随访期间124例HBV DNA阳性患者中有118例（95.2%）实现了持续病毒学应答（HBV DNA检测不到）。
表1. 患者基线特征
（图表源自文献）
02
TIPS术后临床结局及发生率
8 mm支架在降低显性肝性脑病（OHE）风险方面具有显著优势。与10 mm组相比，8 mm组的OHE累积发生率较低（6周时：8 mm组15.6% vs. 10 mm组 29.1%；1年时：8 mm组 28.9% vs. 10 mm组 45.4%；sHR= 0.56，95%CI：0.39–0.81；P=0.002）。此外，这种保护作用也延伸至进一步失代偿事件的发生（6周时：8 mm组20.3% vs. 10 mm组32.6%；1年时：8 mm组40.4% vs. 10 mm组 52.3%; sHR=0.68，95%CI：0.48–0.95；P=0.023）。但8 mm组和10 mm组患者TIPS术后的PHCs发生率、再出血率、新发或加重腹水发生率、死亡率均未显示显著的组间差异（表2）。
表2. TIPS术后临床结局发生率汇总
（图表源自文献）
03
TIPS术后PPG阈值与临床结局
将患者按PPG分层（<7 mmHg，n=130；7–13 mmHg，n=321；>13 mmHg，n=19）显示，7–13 mmHg组具有更优的临床结局，其OHE风险低于<7 mmHg组（校正后sHR=1.43，95%CI：1.01–2.01，图1），且PHC发生率低于>13 mmHg组（校正后sHR=2.76，95%CI：1.34–5.68）。同时，7–13 mmHg组的PHC发生率与<7 mmHg组相当（校正后sHR=0.83，95%CI：0.49–1.41），OHE发生率与>13 mmHg组相近（校正后sHR=1.13，95%CI：0.46–2.79，图2）。
图1. 显性肝性脑病（OHE）累计发生率曲线
（图表源自文献）
图2. 门静脉高压并发症累计发生率曲线
（图表源自文献）
亚组分析显示，根据CCG-AVB评分或Baveno VII标准判定的高危患者中，7–13 mmHg组发生进一步失代偿的风险低于其他PPG类别（图3）。
图3. 进一步失代偿累计发生率曲线
（图表源自文献）
04
TIPS后PPG
两种支架直径在TIPS后均实现PPG显著降低（8 mm组：从23.9±5.8 mmHg降至8.8±2.6 mmHg；10 mm组：从23.0±5.9 mmHg降至7.5±2.6 mmHg；两组P<0.001）。尽管两组术前PPG相当（8 mm组23.9 mmHg vs. 10 mm组23.0 mmHg；P=0.139），但8 mm组达到7-13 mmHg目标范围的患者比例（71.1%）高于10 mm组（55.8%，图4）。
图4. 不同直径支架组间PPG范围比例
（图表源自文献）
研究结论
预防性TIPS采用8 mm支架可在不影响TIPS疗效的前提下降低HE及进一步失代偿风险。术后即刻PPG测量有助于术中决策，建议将7-13 mmHg范围作为高风险AVB患者初始支架校准的实用指导标准。
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无创评估食管静脉曲张模型&肝硬化预后模型
多中心研究合作单位招募
项目（一）肝硬化门静脉血栓患病率的多中心回顾性研究单位招募
门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项全国多中心回顾性研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。
项目（二）内镜时机对肝硬化伴急性静脉曲张出血患者预后影响的多中心随机对照试验研究单位招募
肝硬化患者中，急性静脉曲张出血发病率为25%-40%，6周死亡率为10%-20%。内镜检查属于有创操作，且内镜下静脉曲张治疗对操作者的技术要求高。尽管内镜检查是肝硬化伴急性静脉曲张出血的重要选择，但内镜时机对肝硬化急性静脉曲张出血患者结局的影响仍存在争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项国际多中心随机对照试验，现诚挚邀请具备内镜下食管胃静脉曲张出血治疗条件的相关科室医生参与。
项目（三）肝硬化显性肝性脑病输注人血白蛋白的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
项目（四）糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
若您对以上任一研究项目感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
联系人：
尹医生（项目一）
邮箱：yyh787659825@163.com，微信：YYH10122412
李医生（项目二、三、四）
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专家简介
韩国宏 教授
西安国际医学中心医院消化病医院院长
主任医师、教授、博士生导师
国际门静脉高压最权威Baveno Ⅶ 专家组成员、科学委员会委员
亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member）
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国非公立医疗机构协会介入医学分会会长
中国抗癌协会-选择性内照射整合专委会和中西医整合肝癌专委会主委
中国抗癌协会-整合肝癌专委会和肿瘤肝病学专委会副主委
中国研究型医院学会-介入专委会副主委
卫健委原发性肝癌诊疗指南专委会介入治疗组副组长（2011版、2017版、2019版、2022版和2024版）
2023-2025年入选全球2%顶尖科学家，2021年入选全球学者库
2020-2024年连续5年入选“ 中国高被引学者 ”
2020年中国消化病领域学术影响力排名TOP 100 中位列第六
2017年以第一完成人获军队科技进步一等奖
2016年作为主要成员获国家科学进步奖创新团队奖
2011年以来作为第一或通讯作者在Nat Rev Gastro Hepatol、Ann Oncol、Lancet Gastro Hepatol、Gastroenterology、J Hepatol、Gut、Radiology等权威杂志发表SCI同行评议论文168篇。他引12456余次，H指数53
专家简介
曾桁
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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