巨春蓉教授：冬春季来临，移植受者如何应对来势汹汹的呼吸道病毒？

在上呼吸道感染中，病毒占比最多。临床常见的呼吸道病毒疾病种类繁多，其中可致呼吸道感染的常见病毒包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、冠状病毒（如SARS冠状病毒及2019年新冠病毒）、巨细胞病毒等。

每年的冬春季节属于流感的高发季节，而今年冬季的流感病毒来势汹汹，值得高度关注。流感病毒根据抗原特性可分为甲型、乙型、丙型和丁型流感病毒，其中甲、乙型流感每年季节性流行，其中，甲流具有较大流行潜力，近100年造成了4次全球流感大流行。除了流感病毒，散发的新冠病毒感染对移植受者的影响仍然值得持续关注。自2019年底以来，新型冠状病毒感染大流行席卷全球。目前，新冠病毒变异株的致病性和毒力已较原始株明显下降，大多数患者预后良好，但移植受者作为病毒感染脆弱人群，即使全程接种新冠病毒疫苗，其感染新冠病毒的住院或死亡风险依然较高。同样，据世界卫生组织估计，流感在全球每年导致29万-65万例呼吸道疾病相关死亡，针对移植受者，其导致的死亡率更高。因此，针对移植受者，在冬春季节这种呼吸道病毒传播的高峰季节，更应该关注呼吸道病毒感染，降低病毒感染相关重症率及死亡率。

病毒感染始终是人类健康面临的重要挑战，呼吸道病毒感染后引起的疾病，包括但不限于感冒、咽炎、气管炎、哮喘、细支气管炎和肺炎等。对于移植受者这类免疫缺陷人群，流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，副流感病毒、鼻病毒、CMV和EBV感染都比较常见。呼吸道病毒感染有部分是有季节性的，比如流感病毒，绝大多数都是冬季。腺病毒也有一定季节性，可能会出现在春秋两季。腺病毒、合胞病毒也比较容易出现在冬季。而针对新型冠状病毒，我们暂未掌握其季节性流行特征。至于副流感病毒、人偏肺病毒、冠状病毒、巨细胞病毒等其他病毒，大多没有季节差异。

移植受者作为免疫缺陷人群，呼吸道病毒感染的特点包括：季节性发病特点较弱、易感性高、临床症状多样化且不典型、病情进展迅速、预后差、康复慢、易出现并发症等。对于普通人群，呼吸道病毒大多数情况下可能仅导致上呼吸道感染症状，然而，对于移植受者这类免疫缺陷人群，呼吸道病毒感染很可能导致肺炎甚至重症肺炎、呼吸衰竭；同时还可能引发其他系统累及导致严重的并发症。

呼吸道病毒的检测在医疗实践中占据着举足轻重的地位，其核心价值在于实现疾病的早期诊断，指导临床精准治疗。通过准确的病原体检测，能够减少抗菌药物的不合理使用，避免不必要的药物副作用、降低耐药菌的产生，同时减少医疗资源的浪费。

近年来，分子生物学新技术的不断涌现，为呼吸道病原体的检测带来了重大变革。这些新技术不仅提高了检测的灵敏度和特异度，还大大缩短了检测时间，使得病原体检测更加高效和便捷。其中，整合多重PCR的微流体系统技术能够同时检测多种病原体，大大提高了检测效率。芯片技术如Verigene System能对病原体进行快速识别和鉴定，具有高通量和高灵敏度的特点。随着二代、三代测序技术的不断发展，我们能够对病原体的基因组进行深度测序和分析，为疫情防控和疫苗研发提供更加精准的数据支持。针对移植受者，在冬春季节，尤其是流感高发季节，可以在门诊通过鼻咽拭子胶体金进行快速筛查，高度疑似者进一步通过PCR或二代测序进行检测，兼顾检测的及时性、灵敏度及特异度。

实际上，呼吸道病毒感染的诊疗原则大同小异。预防方面，除了物理防护之外，建议在移植专科医师指导下注射相关疫苗如流感疫苗。一旦发生感染，应尽早明确病原体，抢先精准化治疗。主要的诊治原则如下：

1. 进入冬春季节后，流感是最常见的病毒性感染病因。由于移植受者的特殊性，部分患者可能未能获得疫苗接种，且疫苗接种后预防保护作用具有一定滞后性。因此，抗流感病毒药物是治疗流感的重要策略。

2. 如果移植受者家庭成员出现流感，建议家庭成员尽快服用抗流感药物，降低家庭成员内部传播，避免将流感病毒传播给移植受者。

3. 移植受者病毒感染容易导致肺炎，有家庭传播史或接触史者，一旦出现临床症状，应经验性予以安全的抗病毒药物抢先治疗，不必等待病原学检测结果。

4. 对于发生肺炎的移植患者，应考虑到病毒性肺炎（包括流感病毒）的可能性，尽快进行相应的呼吸道病毒检测，明确病原体。呼吸道病毒检测方法首选鼻咽拭子核酸，并进行动态监测。如果结合当地的流行病学、接触史及临床症状，如果高度怀疑病毒性肺炎而鼻咽拭子核酸阴性时，建议检测支气管肺泡灌洗液中的核酸。

5. 针对病毒感染，抢先治疗至关重要，症状出现后的48小时内用药，效果最好。对于重症患者，即使超过48小时，使用抗病毒药物仍有获益；凡是5天内用药均可显著获益，这是病毒感染共有的特性。但是，针对移植受者这类免疫缺陷人群，即使时间＞5天，患者如果存在明显的临床表现及实验室检测病毒的CT值阳性，也应该尽快启动抗病毒治疗。

6. 抗菌药物的使用，不积极推荐，应该根据临床情况决定。首先，识别是否为单纯的上呼吸道感染，或者是支气管炎甚至肺炎，推测可能的病原学。单纯上呼吸道感染，不推荐使用抗菌药物，只有在怀疑细菌感染或出现肺炎时才考虑使用抗菌药物。

目前临床主要有三类流感抗病毒药物：（1）神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦（吸入喷雾剂）、帕拉米韦（静脉用药） ；（2）血凝素抑制剂，如阿比多尔；（3）RNA聚合酶抑制剂，如玛巴洛沙韦。

近年来研究显示：与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦有以下两大优点：（1）缓解症状速度更快，病毒载量下降也更快，合并症更少；（2）全程只需口服一次，使用便捷，患者依从性高。

表1. 针对甲型/乙型流感病毒治疗药物与用法用量

针对新冠病毒的多个小分子用药已经可及，如奈玛特韦、利托那韦等。如果怀疑新冠，应尽早应用抗新冠药物。

表2. 抗新冠病毒治疗用药

其他病毒引起的呼吸道感染目前缺乏特效药物，均为广谱抗病毒药物，如呼吸道合胞病毒也是引起呼吸道感染的重要呼吸道病毒，尤其是在春季，主要用药是利巴韦林；副流感病毒尚缺乏特效药，主要以对症支持治疗为主。总体而言，呼吸道病毒感染的诊治策略如下图所示。

图1. 呼吸道病毒感染的诊治策略

随着医学技术的持续进步与新技术的不断涌现，针对免疫缺陷人群呼吸道病毒感染的诊治策略将变得更加精准、高效。此外，我们需时刻保持警惕，密切关注新发病毒的出现及其暴发态势，不断加强传染病防控措施。