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编者按
随着生活方式和饮食结构的改变，脂肪肝的患病率在全球范围内急剧上升，而我国作为乙肝中度流行区，乙肝合并脂肪肝已成为临床常见的共病模式，对临床提出了更高的要求和挑战。在“中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”上，四川大学华西医院陈恩强教授系统阐述了乙肝合并脂肪肝的共病机制与整合管理策略，旨在为临床医生提供实用的诊疗指导。
流行病学与临床现状
当前中国正面临乙肝和脂肪肝“双重流行”的碰撞态势。最新流行病学数据显示，中国慢性乙肝感染率仍处于较高水平，中国成人脂肪肝患病率呈持续上升趋势，已成为一个迫在眉睫的公共卫生问题[1-2]。这两种疾病的交汇给临床管理带来了全新挑战，产生了“1+1＞2”的协同效应。
慢性乙肝患者中代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的合并率令人担忧。在全球范围内，每100名慢性乙肝患者中就有36人可能合并脂肪肝[3]。
识别高风险患者需要同时关注代谢特征（超重/肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病等）和病毒特征（HBeAg阴性、低病毒载量等）。值得注意的是，即使是正常体重个体也可能存在代谢异常和脂肪肝。合并脂肪肝会显著加速乙肝疾病进展。单纯HBV感染与HBV感染合并MAFLD的患者在疾病进展速度和临床预后方面存在显著差异——合并脂肪肝会加速肝纤维化、增加肝细胞癌（HCC）风险，降低干扰素及核苷类药物应答率，并增加死亡率。2025年一项系统综述和荟萃分析指出，不同严重程度的代谢相关脂肪性肝病对慢性乙肝患者抗病毒治疗结局和临床预后产生重要影响：慢乙肝合并中重度MAFLD与HBsAg/HBeAg血清学清除率以及实现功能性治愈的可能性相关，这表明MAFLD可能对抗病毒治疗具有潜在的有益作用；MAFLD还与HCC风险增加显著相关，它可能通过脂毒性途径加速肝癌的发生发展[4]。
机制深度剖析
HBV与代谢紊乱之间存在复杂的“致命对话”。HBV病毒能够直接参与脂质合成过程，病毒自身即可促进脂肪肝形成[5-6]。
图1.HBV病毒直接参与脂质合成
（引自讲者会议幻灯）
胰岛素抵抗是脂质堆积的“发动机”。胰岛素抵抗是一种代谢异常问题，主要表现为身体对胰岛素的反应变差，无法有效控制血糖。这种代谢紊乱状态为脂肪在肝细胞内的堆积创造了有利条件。高胰岛素血症促进肝脏脂质从头合成DNL，抑制脂肪酸β氧化，导致肝细胞内脂质堆积。
炎症因子风暴协同加剧肝损伤。在乙肝合并脂肪肝患者中，代谢性炎症和病毒性炎症共同作用，形成复杂的炎症网络。TNF-α、IL-6、Leptin等炎症因子与T细胞、NK细胞等免疫细胞相互作用，共同加剧肝脏损伤。这种双重炎症反应的存在使得肝损伤程度显著重于单纯乙肝或单纯脂肪肝患者。
诊断与评估进展
MAFLD的诊断需要遵循2020年国际专家共识制定的标准。诊断流程首先需要证实存在肝脂肪变性，然后同时满足以下至少一条标准：超重/肥胖（亚洲人BMI≥23 kg/m²）、2型糖尿病，或满足至少2项代谢风险异常的代谢功能障碍。需要特别强调的是，该标准为包容性标准，不排除其他肝病（如乙肝）共存的情况。
肝脏脂肪变性和纤维化的无创检测方法为临床评估提供了重要工具。2024年美国家庭医学委员会杂志详细讨论了非酒精性脂肪肝病无创诊断方法的潜在缺点[7]。
表1. 肝脏脂肪变性和纤维化的无创检测方法
（引自讲者会议幻灯）
发现和量化肝脂肪变可以采用多种方法：彩超具有便捷、经济、可及性高的优点，但存在主观性强、敏感性低（＞30%脂肪变才可检出）、无法量化的缺点，适用于初筛；受控衰减参数（CAP）可定量（单位：dB/m）、客观、准确度高，但设备相对昂贵，适用于确诊、分级及疗效监测。
利用常规指标进行风险初筛可以建立血清模型。临床指南推荐FIB-4可作为一线无创筛查工具。肝硬度测量（LSM）是无创评估纤维化的“金标准”，采用瞬时弹性成像技术实现。但需要排除其他导致LSM升高的因素，如显著炎症、胆汁淤积等。
乙肝合并脂肪肝患者需要建立系统的临床评估路径。所有乙肝患者都应进行MAFLD筛查，一旦确诊合并MAFLD，应采用多学科协作模式，目标是实现个体化、精准化的管理。这种综合评估策略确保了对患者情况的全面把握，为制定个性化治疗方案奠定了基础。
整合治疗策略
整合治疗需要遵循“金字塔”策略。最底层是生活方式干预，这是所有患者的治疗基石；中间层是抗病毒治疗联合代谢并发症管理；顶层是保肝抗炎药物和针对NASH的新药。这种分层策略强调底层基础决定上层效果，只有打好基础，上层治疗才能发挥最佳效果。
生活方式干预是最有效且无副作用的"药物"。通过饮食调整采用地中海饮食模式，限制果糖/饱和脂肪摄入，结合运动干预每周≥150分钟中等强度有氧运动加抗阻训练，可以在3~6个月内使体重下降5%~10%。这种综合干预能够带来多重益处：肝脂肪变显著改善、肝脏炎症（NASH）改善，甚至在一定程度上逆转纤维化。
抗病毒治疗是抑制病毒的根本措施。治疗原则需要严格遵循国内外指南适应证，符合条件者应立即启动治疗。首选核苷（酸）类似物药物包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）。关于TAF的讨论显示，其具有骨骼、肾脏安全性更优的优点，但需要关注较TDF更易引起血脂、体重轻微上升的问题。不过共识认为TAF利远大于弊，其强效抗病毒作用仍是管理共病的基础，血脂问题可通过整体代谢管理来调控[8]。关于TMF的真实世界初步研究提供了新的证据，TMF治疗24周对抑制血液中HBV复制十分有效，而且还可降低TC/HDL-C水平。
多学科协作是管理代谢共病的关键理念。感染科/肝病医生应具备全局观，或与内分泌科协作，共同管理患者的代谢问题。这种协作模式确保患者同时得到肝病和代谢疾病的专业管理，实现真正意义上的整合治疗。
图2. 多学科协作管理代谢共病
（引自讲者会议幻灯）
总结与展望
乙肝合并脂肪肝具有高发性特点，HBV与MAFLD合并存在非常普遍，绝非偶然现象；同时具有高危害性，两者协同作用加速纤维化进展，增加肝细胞癌风险，构成双重打击；还存在隐匿性特征，低病毒载量可能掩盖高代谢风险，需要警惕疾病的沉默进展。
在评估方面，利用CAP+LSM+FIB-4构建无创评估体系，实现风险分层，为个体化治疗提供依据；在治疗方面，遵循“金字塔”原则，以生活方式干预为基石，以抗病毒治疗为根本，以双环醇等保肝药作为控制代谢性炎症的重要辅助；在管理方面，树立整体观念，通过多学科协作管理代谢共病。
未来临床与研究应重点关注四个方向。在精准医学领域，需要寻找预测疾病快速进展的新型生物标志物；在新药研发方面，应开展GLP-1RA、PPAR激动剂等在共病人群中的临床研究；在肝癌监测领域，需要优化共病患者的HCC筛查策略和间隔时间；在诊疗模式创新方面，应建立肝病-内分泌-营养科多学科协作（MDT）诊疗路径，为患者提供全方位、一站式的诊疗服务。
综上，乙肝合并脂肪肝的管理需要临床医生更新观念，从单纯的抗病毒治疗转向综合代谢管理，从单一科室诊疗转向多学科协作，从疾病治疗转向健康全程管理。通过这种整合管理模式，才能真正改善患者的长期预后，提高生活质量。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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