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导读
在免疫靶向治疗重塑晚期肝癌治疗格局的当下，如何实现疗效与安全性的精准平衡？8月15-17日，中华医学会肝病学分会第六次肝癌学术会议在哈尔滨召开。会上，河南省人民医院尚佳教授作了题为“免疫靶向治疗下晚期肝癌患者的全程管理”的专题报道，并接受了本刊的深度专访。尚佳教授基于中国肝癌患者慢性乙型肝炎高发、基础肝病复杂的特殊性，提出“双线并重、四维管控”的全程管理新范式，为进一步提升晚期肝癌患者的生存率提供了关键路径。针对免疫治疗时代下的临床痛点，尚教授强调：肝癌管理需打破学科壁垒，以肝功能保护为核心，以精准监测为手段，以多学科协作为保障，方能实现患者生存获益的最大化。
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《国际肝病》：晚期肝癌全程管理中，哪些阶段最需要临床医生重点关注？
尚佳教授：结合我国肝癌患者基数庞大、乙肝相关性肝癌占比达92.05%的现状，全程管理需重点把握四个关键阶段。首先，基础肝病的评估与管理是治疗前提。我国肝癌患者普遍合并乙型肝炎、肝硬化等基础疾病，治疗前需明确患者肝硬化程度（如Child-Pugh分级），尤其需关注失代偿期患者的用药风险——此类患者肝功能储备显著下降，若盲目使用高强度治疗方案，可能加剧肝脏负担，甚至诱发肝衰竭。因此，临床医生需根据Child-Pugh分级结果，审慎选择药物种类及剂量，确保治疗安全性。
其次，个体化治疗方案的制定是核心挑战。肝癌治疗需综合考虑多重因素：肿瘤的生物学特性（如分化程度、血管侵犯情况）、患者的经济承受能力及药物可及性。例如，PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物虽能显著改善预后，但其高昂费用可能超出部分患者的支付能力；而某些靶向药物对特定基因表型的敏感性差异，亦需通过精准检测指导用药选择。临床医生需在循证医学证据与患者实际需求间寻求平衡，避免“一刀切”的治疗模式。
再者，治疗安全性监测是全程管理的重中之重。免疫靶向治疗可能引发复杂的不良反应，包括免疫相关性肝炎、肺炎、甲状腺功能异常等。以免疫性肝损伤为例，其临床表现隐匿，可能被原发肿瘤或基础肝病掩盖，需通过动态监测肝功能指标（如ALT、AST、ALP、GGT、胆红素水平）及凝血功能（PT、INR）实现早期预警。此外，血液学毒性（如白细胞减少、血小板下降）及心肺毒性（如心肌酶谱异常、间质性肺炎）亦需纳入常规监测体系，确保不良反应的早发现、早干预。
最后，长期随访与治疗可及性保障是巩固疗效的关键环节。肝癌具有高复发、易转移的特性，即使达到完全缓解，仍需通过影像学（如增强MRI/CT）及肿瘤标志物（如AFP）监测实现长期随访。同时，需关注基层医疗资源匮乏地区的药物可及性问题——部分创新药物尚未纳入医保或仅在一线城市三甲医院配备，可能影响患者治疗的连续性。为此，需通过分级诊疗体系、区域医疗协作网络及慈善赠药项目等多维度举措，提升治疗的可及性与公平性。
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《国际肝病》：合并慢性肝病的患者启动免疫靶向治疗前需完成哪些评估？
尚佳教授：对于合并慢性肝病的肝癌患者，治疗前需完成系统性评估，以确保治疗安全性和有效性。首要任务是肝功能储备评估。通过Child-Pugh分级明确肝脏代偿能力：A级患者通常可耐受标准剂量治疗；B级患者需适当减量并密切监测；C级患者则需谨慎权衡治疗利弊，必要时优先选择肝毒性较低的药物。此外，需结合MELD评分评估终末期肝病模型，对高危患者（如MELD≥15分）需制定个体化支持治疗策略。
其次，合并症筛查是规避治疗风险的重要环节。需全面排查以下潜在风险：
心脏疾病：心电图及超声心动图评估心功能，尤其关注心肌酶谱异常（如肌钙蛋白升高）；
感染状态：HBV DNA定量检测以评估病毒复制水平，必要时强化抗病毒治疗；
肝硬化并发症：腹部超声或CT评估腹水、食管胃底静脉曲张程度，检测血氨水平筛查肝性脑病风险。
实验室检查需涵盖以下核心指标：
血液学指标：血红蛋白、血小板计数（评估脾功能亢进程度）；
肝功能全项：白蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度（PTA）反映肝脏合成功能；
炎症标志物：CRP、IL-6等炎症因子水平可能影响免疫治疗疗效及毒性。
此外，多学科协作（MDT）的建立不可或缺。通过整合肝病科、介入科、肿瘤科、感染科及影像科专家意见，综合评估手术切除可行性、介入治疗适应证及系统治疗启动时机，为患者制定覆盖局部治疗与全身治疗的立体化方案。
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《国际肝病》：如何早期识别并处理免疫靶向治疗的不良反应？
尚佳教授：免疫靶向治疗的不良反应管理需遵循“预防-监测-干预”三位一体策略。首先，建立早期预警机制：
实验室监测：治疗前基线检测肝功能、甲状腺功能（TSH、FT4）、空腹血糖及肌酸激酶，治疗期间每周复查肝功能，每2-4周复查甲状腺功能及炎症标志物；
影像学监测：每6-8周行胸部CT平扫排查间质性肺炎，腹部增强MRI评估肝脏病灶变化及新发转移灶；
症状监测：密切询问患者是否出现乏力、食欲减退、皮肤黄染、呼吸困难等非特异性症状。
其次，实施分级干预措施：
1级不良反应（无症状或轻微异常）：密切观察，暂无需停药，可予对症支持治疗（如保肝药物）；
2级不良反应（中度症状，不影响日常活动）：暂停免疫治疗，给予中等剂量糖皮质激素（如泼尼松0.5-1 mg/kg/d），待症状缓解后逐步减量；
3-4级不良反应（严重威胁生命）：立即永久停用免疫治疗，予大剂量激素冲击（如甲强龙1 g/d×3天）联合免疫球蛋白，必要时加用生物制剂（如英夫利昔单抗）。
最后，强化多学科协作机制：
免疫性肝炎：联合感染科专家制定抗病毒与保肝方案，警惕乙肝病毒再激活；
免疫性肺炎：呼吸科介入指导氧疗及机械通气支持，区分感染性与非感染性病因；
内分泌毒性：内分泌科协同调整甲状腺激素替代剂量，监测垂体-肾上腺轴功能。
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《国际肝病》：肝病科医师在多学科协作中的角色定位是什么？
尚佳教授：肝病科医师在肝癌全程管理中承担“全程管理者”与“多学科协调者”的双重角色。在疾病早期筛查阶段，肝病科医师通过门诊随访及高危人群筛查（如慢性乙肝患者、肝硬化患者），结合AFP与影像学检查实现肝癌早诊早治。在治疗决策阶段，肝病科医师主导以下工作：
基础肝病管理：规范抗病毒治疗（如乙肝患者终身服用ETV/TDF/TAF），控制炎症活动度，逆转肝纤维化进程；
并发症防治：针对门静脉高压（如食管胃底静脉曲张套扎术）、腹水（利尿剂联合白蛋白输注）、肝性脑病（乳果糖灌肠）等并发症制定个体化方案；
营养支持治疗：通过SGA评分评估营养状态，指导肠内/肠外营养支持，改善患者体能状态。
在治疗实施阶段，肝病科医师需与肿瘤科、介入科医师紧密协作：
介入治疗围术期：术前评估肝功能储备，术后监测出血、胆汁瘤等并发症；
系统治疗全程：动态调整抗病毒方案，处理免疫治疗相关肝损伤；
姑息治疗阶段：联合疼痛科、心理科开展安宁疗护，改善患者生活质量。
通过贯穿全程的多学科协作，肝病科医师能够充分发挥专业优势，提升治疗安全性与患者依从性，最终实现生存获益最大化。
总而言之，在免疫靶向治疗时代，唯有将基础肝病控制、个体化治疗选择、安全性监测及多学科协作深度融合，方能构建覆盖“筛-诊-治-访”全链条的高效管理体系，推动我国肝癌诊疗水平的跨越式发展。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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