“糖肝”共管（中国糖尿病肝脏病共管行动计划）文献月评——2025年10月第三十三期

对比成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）与1型糖尿病（T1D）、T2D患者的肝脏疾病发生情况及其危险因素。

研究通过肝脏磁共振（MR）及磁共振弹性成像技术，对31例LADA患者分别按性别、体重指数（BMI）和病程匹配31例T2D患者，按性别、BMI和年龄匹配31例T1D患者，检测其质子密度脂肪分数（PDFF）与肝脏硬度。内脏脂肪组织（VAT）通过双能X线吸收测定法量化。

肝脏脂肪变性（PDFF＞5.5%）在T2D、LADA和T1D组中的检出率分别为17例（54.8%）、1例（3.2%）和0例（P＜0.001）。各组间肝脏硬度无显著差异。全人群分析显示VAT与PDFF相关，而BMI仅在T2D组中与肝脏脂肪含量及硬度相关（交互作用P值：＜0.001和0.019）。不同糖尿病类型中，糖化血红蛋白（HbA1c）和VAT对肝脏硬度的影响在不同糖尿病类型中存在差异（交互作用p值：0.034和0.016）。全人群肾功能与肝脏硬度呈负相关，且此关联无糖尿病类型差异。

与T2D相比，LADA和T1D患者的肝脏脂肪蓄积模式存在差异，提示在BMI相近情况下其体脂分布特征不同。影响肝脏硬度的因素因糖尿病类型而异。

点评专家

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基于可解释机器学习模型预测2型糖尿病患者代谢相关脂肪性肝病风险的研究

胰岛素抵抗和肝脏慢性炎症可以互相影响，增加T2DM患者罹患MASLD的风险，在T2DM早中期识别MASLD风险，有助于及早预防和改善预后，该研究针对T2DM患者合并MASLD风险预测问题，构建并验证了一种基于机器学习（ML）的可解释风险预测模型。研究纳入3836例住院T2DM患者，比较8种ML算法后，XGBoost模型表现最优，AUROC达0.873，AUPRC为0.904。通过SHAP解释法与无监督聚类分析，识别出多个具有不同代谢特征的高危亚组，并开发在线风险计算器，便于临床转化。

该研究的优点在于首次系统比较多种ML算法用于T2DM患者MASLD预测，强调模型可解释性与临床可操作性；结合聚类分析揭示潜在代谢亚型，拓展个体化干预思路；变量均来源于常规临床指标，具备广泛适用性。

不足之处在于MASLD诊断依赖超声，敏感性有限，可能漏诊轻度脂肪肝；缺乏外部验证，模型泛化能力尚待确认；未纳入生活方式、遗传等潜在混杂因素，存在残余偏倚风险。

未来可开展多中心、前瞻性研究，引入肝脏弹性成像或磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）等更精准诊断手段，提升模型训练质量；同时整合基因组、蛋白组等多维数据，构建更全面的预测体系；推动模型嵌入电子病历系统，实现实时风险预警与动态随访，助力T2DM人群MASLD的早期识别与精准管理。

与年龄和性别匹配的无T2DM人群相比，MASLD患病率的增加及其加速进展，导致T2DM患者中肝脏相关疾病的死亡风险升高了大约3倍，T2DM患者倾向于更快地发展为MASH、晚期肝纤维化（AF）、肝硬化和肝细胞癌，最重要的是，肝纤维化的严重程度是未来发生肝脏相关并发症的最关键的组织学预测因素，因此寻找可以预测T2DM患者AF发展的常规生物学和临床标志物，可以帮助识别肝脏和肝外不良结局风险升高的T2DM患者，从而有可能进行新的靶向治疗干预。

法国单中心纵向队列首次报道两种基线鞘脂--d18:1/18:0鞘磷脂和d18:0/20:0二氢神经酰胺，可独立预测T2DM患者AF的发生，研究采用LC-MS/MS定量148种脂质，经单因素+多因素logistic回归、LASSO-EBIC网络及随机森林/梯度提升树三重机器学习验证，发现上述两脂质的AUROC达0.84，优于传统FIB-4、AST、ALT、GGT等指标，且预测价值不受BMI、血糖、用药及随访时间影响。作者提出“GGT≥64 IU/L→SM≥3.5 µmol/L”二步算法，阳性似然比11.4，可供临床风险分层。

该研究的优点是设计严谨，前瞻性随访10年，时间窗足够覆盖纤维化自然史；采用金标准H-MRS定量肝脂，FibroScan^®判定AF，实现影像-生化双重验证；多重机器学习+传统回归互补，降低过拟合；完整校正了BMI、血糖、药物、体重变化等时变混杂；提出可落地的两步/三步筛查算法，利于在基层糖尿病门诊快速锁定高危人群，进而优先安排弹性检测或转诊肝病中心。

但样本量小、事件数少（仅14例AF），单中心、法国人群，遗传背景、饮食、肥胖表型与亚洲、中国差异大，这些都是该研究可能存在的问题，而基线未系统评估酒精摄入动态变化、降糖/减重药物（GLP-1RA、SGLT2i、噻唑烷二酮）对鞘脂谱的干扰，尽管事后校正GLP-1RA，但用药指征本身可能提示病情更重，残留混杂难除，还有一个问题，脂质组学检测需LC-MS/MS，设备与标准化门槛高，距离“临床常规”仍有技术鸿沟。

该研究首次把“鞘脂组学”嵌入T2DM纤维化风险预测，为糖尿病-MASLD表型精细分层提供了新工具，生物机制与数据模型吻合度高，具有良好学术与转化前景。未来可以建立多种族、前瞻性、肝穿-验证队列，确认截断值与AUROC，开发高通量、全自动质谱或免疫-亲和平台，降低成本与周转时间，使SM d18:1/18:0与dhCER d18:0/20:0成为由脂质组学驱动、进入糖尿病并发症管理路径的“肝纤维化预警双靶”。

本研究旨在通过目标试验模拟，评估并比较不同肠促胰素类药物在2型糖尿病患者中预防主要不良肝脏结局的效果。

研究结果显示，与二肽基肽酶4抑制剂相比，替尔泊肽显著降低主要不良肝脏结局风险47%（HR=0.53），司美格鲁肽降低19%（HR=0.81），而利拉鲁肽未显示显著保护作用（HR=1.04）。头对头比较发现，替尔泊肽比利拉鲁肽显著降低44%的主要不良肝脏结局风险（HR=0.56），但与司美格鲁肽无显著差异（HR=0.83）。保护作用主要体现在代偿期和失代偿期肝硬化发生率的下降。这些发现为临床药物选择提供了重要依据，提示不同肠促胰素类药物在肝脏保护方面存在显著差异。

本研究首次在真实世界环境中系统比较三种肠促胰素类药物对主要不良肝脏结局的预防效果，揭示不同药物间存在的显著效应差异。采用目标试验模拟设计，结合大规模电子健康记录数据和严谨的统计方法，通过倾向得分匹配有效控制混杂偏倚。研究明确区分双激动剂替尔泊肽与单一GLP-1受体激动剂的相对疗效，特别是发现利拉鲁肽缺乏显著肝脏保护作用，这对临床实践具有重要指导意义。

但本研究依赖电子健康记录数据，缺乏肝组织学、影像学及实验室检测结果，可能存在诊断错误分类和残余混杂。平均随访时间2年相对较短，难以评估药物的长期疗效和安全性。研究对象限于特定电子健康记录网络人群，结果外推需谨慎。未来应开展多中心随机对照试验验证不同药物疗效差异，并结合基础研究深入探讨其作用机制。临床实践中应根据患者具体情况个体化选择药物，并加强治疗过程中的肝功能监测。

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2009-2019年英格兰2型糖尿病患者心、肾、肝疾病相关死亡率及住院率趋势

本研究旨在评估2009-2019年英格兰2型糖尿病患者的总死亡率、特定病因死亡率及糖尿病并发症住院率的纵向趋势，并分析不同患者特征下趋势的差异。

基于国家糖尿病审计数据库（National Diabetes Audit）数据，研究者对≥20岁的2型糖尿病患者开展序贯队列研究。采用经年龄、性别、种族、社会经济剥夺程度及糖尿病病程调整的离散泊松回归模型，计算总死亡率、特定病因死亡率，以及心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾脏疾病和肝脏疾病的住院率。

结果显示，2009-2011年与2018-2019年相比，20-74岁（RR=0.96，95% CI：0.95~0.97）和≥75岁（RR=0.93，95%CI：0.92~0.94）患者的总死亡率均下降，这主要得益于心血管疾病死亡率的降低。同期，在20-74岁人群中，南亚裔患者总死亡率下降（RR=0.92，95%CI：0.87~0.96），而白人裔患者总死亡率无变化（RR=1.00，95%CI：0.99~1.01）；社会经济剥夺程度最低地区患者的总死亡率下降幅度（RR=0.91，95%CI：0.88~0.94）大于剥夺程度最高地区患者（RR=0.97，95%CI：0.95~1.00）。2009-2011年至2018-2019年，20-49岁（RR=1.20，95%CI：1.14~1.27）和50-74岁（RR=1.04，95%CI：1.03~1.05）患者的心血管疾病住院与死亡复合终点发生率升高，而≥75岁患者该终点发生率下降（RR=0.85，95%CI：0.84~0.86）。所有年龄组的肾脏疾病和肝脏疾病住院率均升高。

通过分析英格兰2型糖尿病患者不同特征下死亡率与住院率的纵向趋势，本研究明确了可通过调整卫生政策与优化医疗服务提供来实现改进的重要目标。

研究采用大规模序贯队列设计，纳入英格兰≥20岁的2型糖尿病患者，时间跨度达11年。利用离散泊松回归模型，对总死亡率、特定病因死亡率及主要并发症住院率进行综合分析，并充分调整了年龄、性别、种族、社会经济剥夺程度和糖尿病病程等关键混杂因素。研究特别关注不同年龄、种族和社会经济地位群体的差异趋势。

研究揭示了双重趋势：一方面，总死亡率显著下降，特别是在≥75岁人群中下降幅度最大（RR=0.93），这主要归因于心血管疾病死亡率的改善，反映了近年来心血管疾病预防和治疗的进步。另一方面，年轻和中年患者的心血管疾病住院与死亡复合终点反而上升，20-49岁人群风险增加20%，50-74岁人群风险增加4%，同时所有年龄组的肾脏和肝脏疾病住院率均持续升高，提示糖尿病并发症谱正在发生重要转变。

研究发现了明显的健康不平等现象：南亚裔患者死亡率显著改善（RR=0.92），而白人裔患者无变化；社会经济剥夺程度最低地区患者的死亡率改善程度明显优于剥夺程度最高地区。这些差异强调了当前糖尿病管理策略在不同人群中的实施效果不均，需要针对性改进。

本研究的价值在于提供了全面、长期的糖尿病并发症趋势监测，明确了糖尿病并发症负担正在从传统的血管并发症向肾脏、肝脏等非传统并发症转移。结果提示，尽管在老年患者和心血管疾病防治方面取得了显著成效，但在年轻患者、肾脏和肝脏疾病预防方面仍面临严峻挑战。这些发现为调整卫生资源配置、优化糖尿病综合管理策略提供了关键证据。

研究依赖行政数据库，缺乏具体的临床指标（如血糖控制水平、肾功能具体参数）和药物治疗信息，无法直接关联特定干预措施与观察到的趋势变化。肾脏和肝脏疾病住院率的上升可能部分反映了诊断敏感性的提高和监测强度的增加。未来需要进一步研究明确这些趋势背后的驱动因素，并制定针对年轻患者、肾脏和肝脏并发症的专项防治策略。