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引用本文
蔡晓波,陆伦根. 代谢相关脂肪性肝病患者多学科管理路径[J]. 中华肝脏病杂志,2025,33(09)：822-825.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20250604-00217.
通信作者：
陆伦根，上海交通大学医学院附属第一人民医院消化内科
摘 要
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）名称取代非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），强调代谢异常的核心地位，需通过多学科诊疗（MDT）实现肝病与代谢紊乱的同步管理。允许与其他肝病共存，弱化“非酒精”标签，更聚焦于代谢驱动因素。初诊以消化肝病科主导评估，启动包括内分泌科、营养科、运动医学科、外科和心理科等MDT制定个体化方案。MAFLD管理需以代谢干预为基石，通过多学科整合实现“肝病-代谢共治”，目标为阻断疾病进展（脂肪变→纤维化→肝硬化），最终改善患者预后。
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）及其新命名代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是目前全球最常见的慢性肝病，患病率高达25%～30%，与肥胖、2型糖尿病（diabetes melitus type 2，T2MD）和代谢综合征密切相关[1]。MAFLD的提出强调代谢异常的核心作用，要求临床管理需整合多学科资源以改善预后[2]。本文介绍了消化肝病科、内分泌科、营养科、运动医学科、心理科和外科等多学科诊疗MAFLD管理路径。
一、诊断与评估
MAFLD是2020年由国际专家共识提出的新术语，取代了NAFLD。这一更新旨在更精准地反映疾病的代谢驱动机制，并简化诊断流程。从“排除性诊断”到“阳性诊断”，NAFLD需排除其他肝病（如酒精性肝病、病毒性肝炎）；MAFLD允许与其他肝病共存（如乙型肝炎、酒精性肝病），只要符合代谢标准即可诊断。诊断时需满足肝脏脂肪变性（影像学或组织学）并符合以下至少一项：超重/肥胖、T2DM或代谢功能障碍[3]。代谢功能障碍评估：包括腰围、血压、血糖、血脂及胰岛素抵抗等指标[4]。与NAFLD诊断标准的主要区别是代谢异常为核心，强调代谢功能障碍的作用，弱化“非酒精性”标签，更关注肥胖、胰岛素抵抗等代谢异常驱动因素。
从NAFLD到MAFLD，新的诊断标准更易识别高风险人群（如糖尿病患者），促进早期生活方式干预或药物治疗［如胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂、过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂］。且MAFLD与内分泌紊乱、心血管疾病和慢性肾病等密切相关，因此需综合管理代谢异常，需要多学科管理并形成整合。
二、多学科管理框架
MAFLD诊断标准以代谢异常为核心，简化了临床流程并更贴近疾病本质。就MAFLD患者管理来看，消化肝病科未来需进一步确认其在预后评估和治疗指导中的核心作用，并推动多学科诊疗的综合管理策略。
1.消化肝病科：是MAFLD多学科管理的核心科室。肝脏是消化系统器官，MAFLD最早的变化是肝细胞的脂肪变，然后在此基础上肝脏出现炎症和纤维化。因此，MAFLD患者最常先和主要在消化肝病科就诊，消化肝病科主导MAFLD患者诊断、评估及并发症监测（如肝硬化、肝癌）。并可根据患者状况启动无创/有创评估，制定MAFLD患者特异性干预方案[5]，包括肝细胞保护、代谢相关指标的管控和组织多学科会诊等。
MAFLD管理需以病因干预为核心，结合代谢改善、炎症、纤维化防治及并发症管理，具体路径如下：（1）生活方式干预。（2）饮食与运动，限制热量摄入（每日减少500～750 kcal），采用地中海饮食模式；每周≥150 min中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练。体质量下降≥5%可显著改善肝脂肪变，≥10%可逆转纤维化[6]。（3）限酒与代谢调控：严格戒酒，控制血脂异常及高血压。（4）抗炎保肝药物治疗，包括维生素E推荐用于非糖尿病非肝硬化MASH患者（800 IU/d），可改善肝组织学；GLP-1受体激动剂和甲状腺激素受体（thyroid hormone receptor，THR）β激动剂等可改善脂肪变和纤维化，合并胰岛素抵抗MASH患者推荐吡格列酮（30～45 mg/d），需监测体质量及骨密度。（5）纤维化和脂肪变评估与监测，可采用瞬时弹性成像和脂肪衰减参数及纤维化4因子指数等。（6）并发症管理，对进展期纤维化患者，定期胃镜筛查食管静脉曲张。肝硬化患者每6个月行肝脏超声联合甲胎蛋白检测筛查肝癌[4-5]。
消化内镜干预除了主要针对并发症筛查及特定病理状态管理，现也有结合其他的方法用于治疗MAFLD。具体路径如下：（1）内镜下放置胃转流支架系统治疗MAFLD的临床研究和应用在进行中，显示对MAFLD有效。（2）食管胃静脉曲张评估与治疗，进展期肝纤维化（F3/F4）或肝硬化患者，建议每2～3年行胃镜检查，评估食管胃静脉曲张风险；对高风险食管胃静脉曲张（中重度曲张或红色征阳性）者，首选内镜下套扎术或组织胶注射，降低出血风险[7]。（3）肝活组织检查与病理诊断：无创检查（FibroScan/FibroTouch、肝纤维化4因子指数）无法明确纤维化分期或疑似MASH者，可行超声引导下行肝活组织检查，指导治疗决策。（4）肝癌及胆胰疾病筛查。
消化肝病管理需整合生活方式优化、靶向药物及精准监测，联合内分泌、营养等多学科协作，以阻断疾病进展。
2.内分泌科：MAFLD患者除了肝脂肪变、炎症和纤维化外，往往同时伴有代谢障碍，因此这些患者仅仅关注肝脏还明显不够，更加需要注意MAFLD患者血糖、血脂、体质量及代谢综合征等组分评估和管理，标本兼治。内分泌科配合诊治和管理是必不可少的。因此，这些患者优先选择兼具肝保护作用的药物、代谢相关的治疗药物如GLP-1受体激动剂等[8]。
内分泌管理需聚焦于改善胰岛素抵抗、肥胖及代谢紊乱。具体路径如下：（1）胰岛素抵抗与糖尿病管理，胰岛素增敏剂（如二甲双胍）联合生活方式干预是基础。GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）可显著改善肝脂肪含量及纤维化，尤其适用于合并T2DM的患者；钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotrans-porter-2，SGLT-2）抑制剂（如恩格列净）通过促进尿糖排泄减轻肝脏脂质沉积，降低肝酶水平。监测空腹血糖、糖化血红蛋白1c及胰岛素抵抗指数，每3～6个月评估肝脏影像学变化。（2）肥胖相关代谢调控，身体质量指数≥27 kg/m²且存在并发症者可联用GLP-1受体激动剂或奥利司他（胃肠道脂肪酶抑制剂）辅助减重；身体质量指数≥35 kg/m²或合并严重并发症者，评估代谢手术（如袖状胃切除术）适应证。体质量下降5%～10%可显著改善肝脂肪变性，降低MASH进展风险。（3）甲状腺与肾上腺功能管理，亚临床甲状腺功能减退症（促甲状腺激素＞4.0 mIU/L）患者需补充左甲状腺素，以纠正脂代谢紊乱；避免长期大剂量应用糖皮质激素，需用药者定期监测肝酶及肝脏弹性成像。（4）维生素D与性激素平衡，血清25（OH）D＜20 ng/mL者补充维生素D3（800～2 000 IU/d），可能通过抗炎作用改善肝损伤。合并高雄激素血症者，推荐二甲双胍联合生活方式干预，降低肝脂肪沉积风险。内分泌管理需以代谢综合征为中心，结合药物、减重及激素替代治疗，定期多学科评估以实现肝脏和代谢紊乱共病控制的双重目标。
3.营养科：营养管理以减轻肝脂肪沉积、改善代谢紊乱为核心目标，具体路径如下：（1）饮食模式优化：每日减少500～750 kcal，肥胖患者目标体质量下降5%～10%，可显著改善肝脂肪变及炎症[6]；推荐地中海饮食（富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维及抗氧化剂），限制精制糖及饱和脂肪（＜7%总热量）[9]；早期以饮食教育为主，强化蛋白质摄入（1.2～1.5 g·kg-1·d-1），优先选择植物蛋白。（2）营养素补充：血清25（OH）D＜30 ng/mL者补充维生素D₃（800～2 000 IU/d），可能减轻肝损伤[10]；Omega-3脂肪酸二十碳五烯酸+二十二碳六烯酸（2～4 g/d）可降低肝酶水平及肝脏脂肪含量[11]。（3）乙醇与代谢调控，严格戒酒，男性乙醇摄入＜20 g/d，女性＜10 g/d。限果糖，避免含糖饮料及加工食品，降低脂质新生风险。
4.运动医学科：运动管理旨在通过改善胰岛素抵抗、减少肝脏脂肪沉积及延缓疾病进展，具体路径如下：（1）运动类型与强度，推荐每周≥150 min中等强度有氧运动（如快走、骑行、游泳），目标心率达到最大心率的60%～75%[12]。每周2～3次抗阻训练（每次8～10组动作），结合有氧运动可协同降低肝脂肪含量及改善纤维化指标[13]。（2）运动频率与剂量：每周运动5 d，每次持续30～45 min。体质量下降5%～10%可显著改善肝脂肪变及炎症。对肥胖或代谢综合征患者，建议增加至每周300 min中等强度运动，或高强度间歇训练以提高代谢效率[6]。（3）特殊人群注意事项，心脑血管和肝硬化患者避免高强度运动，以低强度有氧活动（如步行）为主，结合平衡训练预防跌倒[13]；合并糖尿病者运动前后监测血糖，预防低血糖事件。
运动干预需个体化设计，联合饮食管理及代谢调控，定期评估肝脏影像学及生物化学指标，以实现全程管理。
5.心理科：心理治疗旨在改善患者心理健康、提升治疗依从性及促进生活方式干预，具体路径如下：（1）心理评估与分层，采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑水平，对评分≥10分者需专科干预[14]。通过健康教育纠正“无症状即无需治疗”误区，强调可逆性及自我管理重要性[15]。（2）行为干预策略，针对饮食失控、运动惰性等行为问题，制定目标导向的阶段性计划（如每周减重0.5 kg）[16]；每周1次正念减压训练团体课程（持续8周），缓解压力诱发的代谢紊乱及肝损伤。（3）特殊人群管理，合并代谢综合征者联合心理科与营养科，强化社会支持网络（家庭监督、同伴教育）；进展期纤维化患者关注疾病进展焦虑，提供个性化心理疏导及预后沟通。
心理治疗需整合认知重塑、行为干预及社会支持，联合多学科团队定期随访，优化全程管理效果。
6.外科手术干预：外科手术干预主要针对难治性肥胖及终末期肝病，具体路径如下：（1）代谢手术适应证与术式选择，身体质量指数≥35 kg/m²且合并重度代谢综合征、肝纤维化（F3/F4）经多学科评估后可考虑代谢手术[17]；术式推荐袖状胃切除术及Roux-en-Y胃旁路术为首选，可显著减轻体质量（术后1年平均减重25%～30%）、改善肝脂肪变及纤维化。（2）肝脏移植，进展至失代偿期肝硬化或肝细胞癌者，若符合米兰标准，可行肝移植术，5年生存率可达70%～80%[18]。术后需强化代谢调控，预防移植后脂肪肝复发（发生率约20%～30%）[19]。（3）风险，代谢手术可能引发营养缺乏（如铁、维生素B 12缺乏）、胆囊结石等并发症，需长期随访及多学科定期评估肝病进展及代谢指标。
外科手术是综合管理的重要补充，需严格把握适应证，结合患者代谢状态及肝病分期个体化实施。
三、协作流程
在初诊阶段，消化肝病科主导诊断评估和分期，筛查肝硬化及肝癌，监测治疗应答，主导多学科会诊，明确诊断并制定综合计划。每3～6个月评估代谢指标、肝纤维化进展及生活方式依从性，动态调整方案。内分泌科评估代谢综合征，调控血糖、血脂及体质量管理。营养科制定个体化低热量膳食，减少30%基础摄入，优化营养素比例，碳水化合物<50%，优质蛋白20%。运动医学科设计有氧联合抗阻运动（≥150 min/周，中等强度）。心理科干预焦虑、抑郁及进食障碍，强化行为依从性。外科评估代谢手术指征等。消化肝病科初诊后启动多学科诊疗，多学科联合制定肝脏保护和代谢紊乱纠正等诊疗方案，每3个月多学科复评疗效并适时调整。
四、争议与挑战及未来方向
MAFLD的管理仍有很大的挑战，我国医疗资源分布尚不均，基层医院难以实现多学科团队常态化运作。患者长期生活方式干预的脱落率高达50%，需结合数字化工具（如APP远程监测）提升管理效率，提高患者的依从性[20]。美国食品药品监督管理局已批准了第一个MAFLD治疗药物Resmetirom，其对非酒精性脂肪性肝病活动度评分和纤维化有改善但还不尽如人意，且尚未在国内上市。目前相关的治疗药物研发很多，期待着治疗新药问世。基于基因组学、人工智能辅助模型、肠道菌群和代谢特征精准预测治疗反应及个体化方案[21]。MAFLD的管理需以代谢干预为核心，通过多学科协作实现肝病与全身代谢异常的同步控制。未来需加强基层医疗能力建设、患者教育和多学科管理。
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（来源：中华肝脏病杂志）
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