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编者按
在肿瘤学领域，影像学评估是预测治疗反应和生存获益的基石。然而，这一基本原则在肝细胞癌（HCC）的治疗中面临着独特的严峻挑战。近日，Hepatology杂志发表了一篇来自西班牙巴塞罗那大学巴塞罗那诊所肝癌（BCLC）组的综述文章，系统性地探讨了HCC系统治疗反应评估的当前困境、现有标准的局限性以及未来的发展方向。现将内容缩编如下，以飨读者。
文章发表封图
（doi: 10.1097/HEP.0000000000001621.）
评估困境的根源：肝硬化背景与治疗模式革新
HCC的疗效评估之所以复杂，源于其两大独特背景。首先，绝大多数HCC患者伴有肝硬化。肝硬化本身可导致肝内血管分流、腹水、门静脉血栓等非肿瘤性病变，这些现象若严格套用实体瘤评价标准，极易被误判为肿瘤进展，从而导致过早终止有效治疗。其次，HCC的系统治疗格局已从单一的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代，迅速进入免疫检查点抑制剂（ICI）联合抗血管生成药物的多药联合治疗时代。这些药物作用机制各异，可能产生如假性进展、迟发性响应等非典型反应模式，对传统基于“肿瘤缩小”的逻辑构成了巨大挑战。
主流评估标准的比较与局限
目前，临床实践和研究中主要应用以下几类标准：
作为最广泛使用的标准，其通过测量肿瘤最大直径之和来评估肿瘤负荷。但其主要局限在于无法区分活性肿瘤与治疗后的坏死组织，且在肝硬化背景下易产生误判。
该标准引入了“活性肿瘤”的概念，专注于测量动脉期增强灶的直径，能更敏感地捕捉抗血管生成治疗的疗效（如肿瘤失活），并减少肝硬化相关病变的误判。然而，其对异质性大肿瘤的评估一致性较低，且与病理完全缓解（pCR）的相关性不明确。
为应对免疫治疗的假性进展而设计，要求在初次记录进展后4-8周进行确认。但在HCC中，真正的假性进展发生率较低（<6%），其实际应用价值有待商榷。
值得注意的是，疗效评估与生存获益之间存在脱节。关键临床试验表明，某些药物（如索拉非尼）虽能显著延长总生存期（OS），但其客观缓解率（ORR）却极低。反之，高ORR的新药也可能未能转化为OS优势。这揭示了肿瘤缩小并非生存获益的必要条件，单纯依赖ORR或无进展生存期（PFS）作为替代终点并不可靠。
临床决策的复杂性：超越影像学进展
该综述强调，在临床实践中，治疗决策不应仅基于影像学上的“进展”二字。以下因素至关重要：
进展模式：并非所有进展都具有相同的预后意义。例如，新出现的肝外转移或血管侵犯，其预后远差于原有病灶的轻微增大。
肝功能状态：肝硬化导致的肝功能衰竭是重要的竞争性死亡风险，可能比肿瘤进展本身更影响生存。
治疗超越进展：特别是对于免疫治疗，部分患者可能在初步影像学进展后继续治疗仍能获益。因此，由多学科团队（MDT）进行综合评估是制定个体化方案的关键。
在转化治疗或降期治疗领域，影像学评估与病理学结果之间存在显著差距。研究表明，即使根据mRECIST评估为完全缓解（CR），仍有相当比例的患者在手术标本中存在活性肿瘤。因此，在以根治为目的的策略制定中，需结合甲胎蛋白（AFP）等生物标志物，谨慎解读影像学结果。
文章还列举了一篇文献中的案例，清晰地展示了不同评估标准的结果差异。如图1所示，同一病灶根据RECIST 1.1评估为稳定，而根据mRECIST则评估为部分缓解，这凸显了标准选择对临床决策的潜在影响。
图1. 一名52岁女性患有巨块型HCC，伴右门静脉侵犯，接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗。上下两行分别显示随访期间的动脉期和门静脉期CT图像（A–C）。根据RECIST 1.1标准，病灶在基线时（A）的最大直径为138 mm。在2个月（B）和4个月（C）的随访中，最大直径分别为134 mm（−3%）和136 mm（−2%），对应疾病稳定（D）。而基于mRECIST标准，活性肿瘤的最长直径在基线时（A）为138 mm，2个月时为136 mm（−2%），4个月时为83 mm（−40%），提示部分缓解（E）。根据mRECIST指南，病灶测量在动脉期进行（红色虚线，A–C），而RECIST 1.1的直径评估则根据放射科医师偏好选择门静脉期（蓝色虚线，A–C）。需注意，根据mRECIST，动脉灌注减低区域（箭头，A）需与坏死、无活性的肿瘤组织（星号，A–C，在所有期相均无造影剂摄取）进行区分。
未来方向：精准影像学与人工智能
为克服现有挑战，新兴技术正致力于实现更客观、定量和预测性的评估：
如容积RECIST（vRECIST）和定量EASL（qEASL）标准通过计算整个肿瘤的体积而非单一径线，能更早、更准确地量化肿瘤负荷变化。
从CT或MRI图像中提取大量人眼无法识别的纹理特征，构建模型来预测治疗反应和生存结局。已有研究显示，基于治疗前影像的组学模型能有效区分对特定方案（如“T+A”方案）敏感的患者群体。
深度学习模型能自动检测和分割肿瘤，并直接预测疗效。例如，有研究利用AI分析基线CT图像，成功预测了患者接受免疫治疗后的结局。AI与影像组学结合的“深度组学”前景广阔。
图2展示了3D体积评估技术的应用，相比传统2D测量，它能提供更全面的肿瘤负荷信息。
图2. 一名57岁女性患者，右肝叶患有巨块型HCC。患者接受索拉非尼作为一线治疗，进展后改用瑞戈非尼——两者均为多靶点TKIs。随访2个月的门静脉期对比增强CT图像显示于冠状面（A）和轴状面（C），同时展示了基于分割的肿瘤体积（B）和容积RECIST（vRECIST）评估（B）。动脉期增强病灶体积的量化也显示于图（D），其中红色区域表示由定量EASL（qEASL）标准评估的活性组织。
小结
总而言之，HCC的系统治疗反应评估已进入一个需要超越传统尺寸测量、迈向综合评估的时代。当前，RECIST 1.1和mRECIST仍是评估的基石，但临床医生必须清醒认识其局限性。临床决策应基于多学科讨论，整合影像学表现、肝功能、进展模式及生物标志物等多维度信息。展望未来，依赖于3D定量成像、影像组学和人工智能等新技术的精准评估体系，有望为每位HCC患者提供更个体化、更有效的治疗指导。
原文链接：Matute-González M, Ronot M, Chernyak V, Sangro B, Rimola J. Response evaluation to systemic therapy in HCC: Current challenges and future perspectives. Hepatology. 2025 Nov 19. doi: 10.1097/HEP.0000000000001621. Epub ahead of print. PMID: 41399945.
（来源：《国际肝病》编辑部）
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