胡大一：老年人他汀治疗的安全性

首先，老年人是一个易患心血管疾病的高风险人群。对老年人而言，年龄本身就是最大的危险因素，而且老年人群中糖尿病的发生率非常高。相关研究显示，对于老年糖尿病患者而言，与已经植入支架的老年人群类似，都有应用他汀类药物的适应证。因此我们可以估算出，需要使用他汀类药物的老年人群数量十分庞大。

临床上在他汀类药物使用方面，高龄老年人群不像年轻血脂异常患者那样有很多循证证据，目前仅有的专门评价老年人他汀应用循证证据是采用普伐他汀的PROSPER研究。从汇总的资料分析来看，首先，老年血脂异常患者使用他汀类药物后是获益的，且胆固醇水平越高获益越大。其次，老年患者是他汀类药物使用安全性方面易出现问题的高风险人群。临床实践中，老年患者通常有多种疾病共存，会服用多种药物，这样就可能发生他汀类药物和其他药物相互作用的问题，如胺碘酮、华法林、地尔硫卓和氨氯地平等。这种药物之间的相互作用会给老年人带来很多安全性方面的问题。

想要切实、可持续且较大幅度地改善目前老年血脂异常患者管理的这种现状，我认为当前我们最需要做的是有效改善医疗服务模式。目前，我们应大力提倡和做好老年人的“医养结合”，家庭医疗、社区康复尤其是药物处方方面的服务是重中之重。我们的医师现在并不缺少药物，也不缺乏相关药物知识。对临床医师而言最重要的是，需要对老年人的药物处方进行三个方面的管理：1. 调整药物的种类和剂量，将血压、血糖和血脂指标降至达标水平。2.主动管理老年人应用药物的不良反应情况，老年人群特别容易出现药物不良反应，尤其是由药物相互作用导致的不良反应。临床医师需要及时发现处理以避免药源性疾病。3. 提高老年患者依从性，要求老年患者按时服药。由于老年人记忆力下降，因此需有人提醒及帮助按时服药。

此外，建议行动不便或者有其他不便之处的老年人不要去医院门诊进行血压、血脂、血糖等指标的监测。不管老年人生活在社区、家庭还是养老院，我们都应主动提供相关医疗服务，积极应用电子医疗等家庭医疗方式为这一特殊人群服务。现在可通过移动互联网技术，使用移动设备连接医师和患者，将相关医疗数据信息通过互联网进行交流，在线完成对患者的整个服务过程。

的确，老年患者血脂异常的管理中，应特别注意他汀类药物如何合理应用。老年患者使用他汀类药物需注意如下问题。

首先，老年患者需使用他汀类药物治疗时，应从小剂量开始。大多数患者开始从小剂量服用他汀类药物，维持或者至中等剂量即可达到治疗目标。其次，若中小剂量不能达标，我也并不主张对老年患者增加他汀剂量，而是建议这种情况下使用中小剂量他汀类药物如普伐他汀加依折麦布（5mg或10 mg），这一治疗策略对大多数老年患者都可达到治疗目标。我认为这个方法对老年患者尤其是糖尿病患病人群基本适用。

需要他汀类药物治疗的老年人群通常有三种类型：血脂异常患者、只存在糖尿病的心血管高危人群和老年高血压患者。其中老年高血压患者人群数量非常大，80％～90％的老年人都患有高血压，高龄加高血压再加一个危险因素或靶器官损害即需他汀治疗，而治疗中最重要的是，使用他汀类药物时要注意从小剂量至中等剂量，需要时可使用他汀类药物联合依折麦布。

他汀类药物的安全性问题关键在于药物的相互作用。有人提出这或许与他汀类药物的代谢途径相关，鉴于多种药物与CYP 450酶存在相互作用，因此推测不经CYP 450代谢的他汀可更好避免药物相互作用，但这种理论还有待进一步研究证实。个人认为，对血脂异常老年患者进行治疗时，不要使用大剂量他汀类药物。通常小剂量的他汀类药物都是安全的。任何他汀类药物，若一开始就使用大剂量则存在安全隐患。特别是考虑到药物相互作用和联合使用他汀类药物时，更应注意减少他汀类药物剂量。有研究显示，普伐他汀与其他药物发生相互作用的比例极低。