近日，核医学顶刊EJNMMI发表了一则39岁患者发生脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）的病例1。由于该患者38年前（1岁时）曾进行尸体硬膜移植，一时间，“尸毒”潜伏后爆发的传言甚嚣尘上。
一名39岁男性以构音障碍和右腿麻木为主诉就诊，这些症状反复出现并迅速缓解。CT显示左顶叶血肿（图1A）。脑电图显示局灶性尖波，症状在抗癫痫药物治疗后消失，提示癫痫。既往病史包括1岁时左颞叶蛛网膜囊肿手术治疗和尸体硬脑膜（材料由Lyodura提供）移植。MRI显示脑叶出血及皮层下区域的多发微出血，呈现出不典型的脑淀粉样血管病（CAA）表现，并伴有显著的非对称性（图1A-D）。
脑脊液分析显示细胞计数、蛋白质水平、总和磷酸化tau 蛋白正常，并且淀粉样β42/40比值降低。脑脊液14–3-3 蛋白水平和朊病毒的实时震动诱导转化实验均正常。基因分析显示APOE ε3/ε3 野生型基因型，未发现APP/PSEN1/PSEN2/APOE突变。以上结果提示患者CAA非朊病毒病或家族性阿尔茨海默病引发的可能性极低，而因硬脑膜移植物引发的医源性CAA可能性更大。淀粉样蛋白PET 显示在硬脑膜移植对侧的某些灰质区域有局部摄取（图1E），而tau PET 则在同侧皮层显示出显著的摄取（图1F）。
图1.医源性CAA患者的多模态影像
CAA的特征是β-淀粉样蛋白沉积于脑和软脑膜的中小血管内。CAA是老年人脑出血的重要原因，除表现为脑内出血外，CAA还可以表现为短暂性神经系统症状、炎性脑病，造成认知损害，CAA在年轻患者群体中极为罕见。
在医源性CAA 中，曾报告过淀粉样蛋白PET 的双侧积累；然而，尚未报告过对侧的局部积累。虽然在医源性CAA 的尸体脑评估中已报告过tau 蛋白存在，但这是首次通过体内PET 提示 tau蛋白沉积。对侧淀粉样蛋白积累提示病理蛋白通过血流或脑脊液流动传播，而非直接传播。相反，同侧tau 蛋白成像则提示从尸体硬脑膜移植侧直接发生tau蛋白沉积。
文献中并未提及来自尸体的硬脑膜是否有病理蛋白的沉积，实际上这种可能性极小。硬膜在尸体捐献者死亡后被取出，并且经过处理以去除潜在的感染性病原。硬膜被严格消毒，处理过程中去除血液成分及其他可能的免疫原物质，最后以一定方法保存，以便在未来的外科手术中使用。因此尸体本身携带病理蛋白的可能性极低，即使含有，在严格的处理过程中也可能已经被处理完全。
在这位患者的案例中，患者在1岁时接受了硬脑膜移植手术。手术操作可能导致脑部局部免疫反应、血脑屏障破坏等因素，这可能为淀粉样蛋白的积累创造了有利条件。此外，手术创伤可能使得局部区域的血流改变，从而使得淀粉样蛋白或tau 蛋白通过血液或脑脊液传播，进而引发 医源性CAA。
在一些情况下，患者的大脑或脊髓的硬膜（大脑和脊髓的外层保护膜）可能因事故、外伤、手术或感染等原因受到损伤，导致硬膜的部分或全部丧失。为了保护脑部和脊髓、维持其正常功能，医生可能需要进行硬膜移植手术。尸体硬膜移植是一种可行的选择，尤其是在缺乏足够自体组织或其他替代材料的情况下。
生物相容性：尸体硬膜与人体的生物相容性较高，通常能够更好地与受体组织融合，减少排异反应。这是因为硬膜的结构和功能较为特殊，主要作用是为大脑和脊髓提供机械保护。
尸体硬膜来自人体本身，形态、厚度和结构非常适合人类的解剖需求，因此它在移植后通常能够更好地符合接收者的生理要求。
尸体硬膜一般不会引起明显的免疫排斥反应，因为硬膜本身是较少含有免疫细胞的组织。与其他类型的移植（例如器官移植）不同，硬膜移植的免疫反应较低，这使得它成为移植手术中的一个理想选择。
2024年12月，发表在EJNMMI上的“月度图片”还包括以下经典图片（排名不分先后）。
上海交通大学仁济医院魏伟军教授团队揭示了靶向CD70的免疫PETCT在肾透明细胞癌中的诊断价值（图2）2，与传统FDG成像相比，靶向CD70的RCCB6在延迟显像阶段显示出来更高的靶本比。
图2.[18F]RCCB6在肾细胞癌中的诊断价值.一位51岁女性出现了持续一个月的血尿和腰痛。
CT显示右肾上极可疑肿块,为了进一步明确肿块的性质并排除潜在的远处转移，建议患者行PET/CT检查。注射剂量为6.69mCi的[18F]FDG PET/CT，显示右肾中上极腹侧有一个36×29mm的异质性肿块，边界模糊。由于该肿块的FDG摄取（SUVmax = 2.53）与肾实质的摄取值（SUVmax = 5.10−6.32）相似，进一步推荐进行CD70靶向免疫PET/CT以进行鉴别诊断。
在注射2.11mCi[18F]RCCB6免疫PET/CT扫描中，肿块表现出强烈的摄取（SUVmax = 156，红色箭头），且双侧肾皮质摄取显著（SUVmax = 116，黄色箭头）。然而，延迟成像（五小时后）则清晰描绘出该肿块（SUVmax = 129，蓝色箭头），并且肾皮质的背景摄取显著降低（SUVmax = 56）。病理学检查显示肿瘤细胞排列成巢状，具有丰富的透明细胞质和特征性的薄壁血管网络。
该肿瘤被诊断为期透明细胞肾细胞癌（ccRCC）Fuhrman分级II，pT1bN0M0。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞的CD70高表达，碳酸酐酶IX（CA-IX）呈阳性，而非肿瘤组织未见染色。本例突出了[18F]RCCB6在延迟成像中检测18F-FDG阴性的原发性透明细胞肾细胞癌的潜在价值。
[18F]FDG PET/CT为青少年嗜酸性筋膜炎的精准诊断提供关键信息（图3）3。嗜酸性筋膜炎是一种罕见的结缔组织疾病，其特点是皮肤和软组织的进行性、由炎症引起的增厚，以及实验室检查异常。诊断依赖于临床表现、影像学检查和活检结果。
儿童起病较为罕见，且可能与成人发病有所不同，因此可能会带来诊断上的挑战。一名患有哮喘的15岁女孩因临床症状恶化而住院，症状包括呼吸困难、发热、夜间盗汗、头痛、广泛的肌肉疼痛、关节痛伴功能障碍以及疲劳。血液化学检查显示炎症指标升高。微生物学检查、自身免疫检测以及电神经图均为阴性，排除了Churg-Strauss综合症。骨髓活检排除了淋巴增生性疾病，显示嗜酸性粒细胞增多及轻度反应性浆细胞增多。关节超声检查未发现关节积液或滑膜增厚。
图3.嗜酸性筋膜炎的[18F]FDG PET/CT及MRI成像。
该15岁患者由于出现皮下结节和左侧胸腔积液，进行了CT血管造影，结果显示心包有弥漫性不规则增厚。考虑到患者的复杂炎症综合征和对经验治疗反应不佳，随后进行了PET/CT扫描（图3a）。在肌肉筋膜和皮下组织中发现多个代谢活跃的结节，这提示可能存在嗜酸性筋膜炎，并且呈现出一种罕见的全身性累及 。头皮活检结果确认了嗜酸性筋膜炎的诊断，并开始了相应的治疗。随后进行的早期磁共振成像（图3b）证实了PET/CT的发现，并在后续随访（图1c）中用以评估病情的变化。
瑞士Damian Wild团队通过首次人体试验（图4）4，验证了[161Tb]Tb-SibuDAB作为一种新的放射性配体在治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中的安全性和疗效，同时对比了其与传统治疗方法的剂量学差异。研究结果为[161Tb]Tb-SibuDAB的进一步临床应用奠定了基础，并为今后治疗策略的优化提供了数据支持。
临床前研究表明，相较于177Lu，161Tb具有更优越的肿瘤细胞杀伤效果，尤其是由于短程转换和俄歇电子的附加治疗效益。新型放射性配体[161Tb]Tb-SibuDAB具备与白蛋白结合的特性，从而延长了其在体内的循环时间，增强了肿瘤的累积和辐射作用，特别是对微转移灶的影响。目前的临床前数据表明，[161Tb]Tb-SibuDAB可能会改善mCRPC放射性配体治疗（RLT）的疗效。
在PROGNOSTICS研究的Ia期试验中，患有稳定疾病的mCRPC患者在接受[177Lu]Lu-PSMA-I&T放射性配体治疗后，接受两次测试注射：1 GBq的[177Lu]Lu-PSMA-I&T和1 GBq的[161Tb]Tb-SibuDAB，注射时间间隔为3周，且按随机顺序进行。研究在注射后的3小时、24小时、48小时和168小时进行了定量SPECT/CT成像。肿瘤和器官的吸收剂量通过使用75 keV±10%的窗口（低能高分辨率准直器）计算[161Tb]的剂量，并使用208 keV±10%的窗口（中能低穿透准直器）计算[177Lu]的剂量，同时采用蒙特卡洛OSEM重建算法。每次测试注射后，还评估了安全性、急性毒性（CTCAE 5.0）、转录组“组学”以及循环肿瘤细胞。
图4.[177Lu]Lu-PSMA-I&T和1 GBq的[161Tb]Tb-SibuDAB治疗mCRPC患者SPECT成像。
患者（85岁）于2014年被诊断为T3N1M1，Gleason评分9，iPSA为70 ng/ml，接受了雄激素剥夺治疗（ADT）和恩杂鲁胺治疗，因不适合化疗，因此接受了3个周期的标准[177Lu]Lu-PSMA-I&T治疗。上图提供了该患者在测试注射后的头对头比较（肿瘤标记为红色箭头）。应用了相同的灰度窗口，并且体素值以kBq表示。与[177Lu]Lu-PSMA-I&T相比，[161Tb]Tb-SibuDAB导致更长的平均肿瘤有效半衰期（Th= 135小时vs. 67小时），以及更高的平均肿瘤吸收剂量（D = 6.5 Gy/GBq vs. 2.6 Gy/GBq）。
基于影像学的剂量测定显示，使用[161Tb]Tb-SibuDAB时，器官吸收剂量略有增加（唾液腺为0.5 Gy/GBq vs. 0.3 Gy/GBq，肾脏为2.6 Gy/GBq vs. 1.2 Gy/GBq），然而肿瘤与器官的剂量比却更有利于[161Tb]Tb-SibuDAB。基于血液的骨髓吸收剂量为0.11 Gy/GBq vs. 0.02 Gy/GBq，在6周的随访期内未观察到急性毒性或显著的不良反应（最大为2级）。首次人体数据表明，[161Tb]Tb-SibuDAB是当前用于mCRPC放射性配体治疗（RLT）的有前景的放射药物。其增强治疗对微转移的持续效果的潜力，可以在新辅助/辅助治疗中进一步探讨。计划中的剂量递增研究（PROGNOSTICS研究的Ib期）将评估[161Tb]Tb-SibuDAB的疗效、毒性和治疗指数。
参考文献
1. Hatakeyama Y, Kimura AM, Tsuboguchi S, et al. A case of cerebral amyloid angiopathy with ipsilateral tau and contralateral amyloid PET uptake related to cadaveric dura mater implanted in childhood. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2024.
2. Wu S, Wu Q, Liu J, Zhang J, Wei W. [(18)F]RCCB6 immunoPET/CT detects primary clear cell renal cell carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2024.
3. Triumbari EKA, Pizzoferro M, Villani MF, et al. 18F-FDG PET/CT: The turning point in eosinophilic fasciitis diagnosis in a pediatric patient. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2024.
4. Chirindel A, Nicolas GP, Westerbergh F, et al. First-in-human administration of [(161)Tb]Tb-SibuDAB and comparative dosimetry with standard [(177)Lu]Lu-PSMA-I&T as part of the PROGNOSTICS phase Ia study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2024.
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