医疗安全已成为一个严肃的全球性的公共卫生问题。近年来，世界各国越来越清楚地认识到增进医疗安全的重要性。在传统观念中，往往将医疗过错归咎于个人的技术水平和责任心，以至医务人员如履薄冰、人人自危。但近年的研究表明，不良的系统设计、作业流程、管理制度是造成医疗过错最主要的原因，导致了70%以上的过错。因此新的病人安全理念鼓励通过上报不良事件，分析事件发生的根本原因，透过系统性思维与流程改善预防同类事件的再次发生，提升病人安全。
已发生的并造成严重后果的医疗不良事件只是所有错误事件中的冰山一角，还有更多未被识别或报告的医疗隐患存在。
那天如往常一样，值夜班的内三科护士郭清正在仔细巡查病患情况，以求第一时间了解患者的不适。凌晨5时许，当她再次巡回时，听见洗漱间有声音，急忙走过去，发现一位癌症晚期的患者，因为不堪癌痛折磨，趁家属睡着之际爬上了洗漱间窗户，护士郭清一个箭步过去抱住患者，成功的解救了这位轻生的患者，防止了一起严重医疗安全（不良）事件的发生。
事后，科室立即向医院上报该不良事件，并组织进行讨论分析，提出整改措施。医院高度重视，对我院窗户进行改装，安装了限位器，也对郭清认真履职的行为给予了肯定和奖励，在医院营造出一种别样的“安全文化”，进一步促进我院医疗安全（不良）事件上报制度的落实。
