随着107国道呼啸着120救护车警报声，一位在家突发昏迷伴呕吐、抽搐的中老年患者被紧急送入宝安区中心医院急诊抢救室。
该患者以昏迷为主要临床表现。体温、血压、血氧、心电图基本正常，急诊头颅CT未见出血病灶，也无外伤及大量服用药物的情况，口唇、皮肤颜色正常，既往无癫痫病史，查血糖30.1mmol/L。抢救期间再次出现抽搐，予地西泮静推后缓解。急查其头胸CT未见明显急性病灶后，收入我院重症医学科。
重症医学科穆恩主任、王金莉副主任医师立即组织抢救治疗。由于患者病情危急，昏迷是最严重的意识障碍，最重要的是赶紧找出昏迷的原因。
但导致昏迷的原因错综复杂，比如中枢神经系统病变，癫痫、癔病之类，心源性，肝性脑病，肺源性，任何原因引起的低血压，低血糖，电解质代谢紊乱，中毒，尿毒症等，都有可能导致患者昏迷。
如何才能迅速锁定
导致患者昏迷的病因呢？
医护们需要运用VITAMIN原则进行综合判断：
vascular血管源性
infective感染性
toxic中毒性
attack外伤性
metabolic代谢性
immune自身免疫性
neural神经系统性
患者入院时，急查血气提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒失代偿，血糖复测为31.4mmol/L，同时不排除有大面积脑梗死可能。
入院时床旁超声评估下腔静脉
给予适当纠正酸中毒、快速补液扩容、维持电解质稳定等治疗后，患者意识较前好转出现烦躁，四肢可自主活动，故昏迷原因基本锁定为代谢性（糖尿病相关）。
经积极补液扩容后床旁超声评估下腔静脉
但此时“迷团”仍未解开，因为糖尿病还有可能出现四大急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中毒。
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（图片来源于“医学美图”）
首先可排除低血糖昏迷，因为患者两次检测尿酮体均阴性，血浆渗透压并不高。
但患者血乳酸>15mmol/L，碳酸氢根5.1mmol/L，阴离子间隙 42.4mmol/L，平时有痛风发作不当服用药物（双氯芬酸钠、布洛芬等），故进一步锁定患者昏迷的原因：糖尿病乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒是发生于糖尿病患者中的一种较少见而严重的急性并发症，病死率高达50%以上，老年人病死率更高，可达80%。
经重症医学科快速反应决策诊断并及时治疗，患者病情快速缓解好转，避免了进一步多器官功能衰竭。在脱离生命危险后，转入普通病房进一步康复治疗。
那么糖尿病乳酸酸中毒
有哪些诱发因素？
1.糖尿病患者由于饮食、运动及药物治疗不当，出现血糖升高、脱水、丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，均可导致血乳酸升高。
2.糖尿病酮症酸中毒、感染、脓毒血症和高渗性非酮症昏迷等糖尿病急性并发症，可造成乳酸堆积，诱发乳酸酸中毒。
3.糖尿病慢性并发症并发心脑血管意外、呼吸系统疾病，造成组织器官血液关注不良或低氧血症，造成局部缺氧，导致乳酸生成增加。肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排除，导致乳酸酸中毒。
4.双胍类降糖药物使用不当，尤其是苯乙双胍，高龄、合并心肺肝等内脏疾病的糖尿病患者大剂量使用苯乙双胍时，有诱发乳酸性酸中毒可能。
5.其他因素：
①酗酒可引起急性乙醇中毒，酒精在乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛，乙醛氧化生成乙酸，乙酸进一步代谢使机体生成乳酸增多。
②一氧化碳中毒可直接抑制呼吸链的细胞色素氧化酶的作用，使动脉氧含量降低，产生低氧血症而造成乳酸中毒。
③儿茶酚胺能收缩骨骼肌及肝内血管，引起肝摄取乳酸功能下降，肌肉因组织缺氧而释放乳酸增加，造成血中乳酸增高。
④水杨酸类药物大剂量或长期服用可引起暴发性肝坏死，使乳酸清除障碍。
ICU简介
科室概况
特色技术：多种模式的机械通气技术、程序化脱机技术、体外膜肺氧合技术（ECMO）、多模式血流动力学监测技术、杂合床旁血液净化技术、现代亚低温治疗技术、人工肝技术、盲插法床旁经鼻空肠置管术、脑室法有创颅内压监测技术、重症超声技术等。
专家介绍
重症医学科主任
急危重症医学部部长
内科教研室主任
主任医师
医学博士
硕士研究生导师
宝安区高层次人才
社会任职：中国医师协会急诊医师分会危重病专业委员会常委、中国医师协会创伤外科医师分会青年委员、《中华危重病急救医学》编委会通讯编委等职务。
学术经历：2011年至2012年先后于美国纽约皇后医院（New York Hospital Queens）和克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic Foundation）研修。2017年美国哈佛医学院和贝斯-以色列女执事医院高级访问学者。
擅长：内外科急危重症的抢救治疗、对高危手术病人的围术期管理、各种原因导致的休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、DIC、多器官功能障碍综合征等疾病的诊治均较为擅长。熟练掌握各种血流动力学监测技术、呼吸支持技术、血液净化治疗技术。国内率先开展了包括体外膜氧合（ECMO）、高频震荡通气、经皮气管切开等新技术。
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供稿/何建东
科普审核/穆恩
排版/健教科
