26日，海安市医保局发布
《海安市医保违规案例通报》
案例一 参保人严某某隐瞒真实受伤情况进行医保联网结算违规使用医保基金案。
2023年4月，海安市医保部门查实，参保人严某某两次住院均属工伤，家属隐瞒真实受伤情况填写意外伤害医疗费用申报表，并在医院进行医保联网结算的违规服务行为，造成基金损失31617.89元。
处理结果：
1.追回违规费用31617.89元；
2.移交公安机关进一步审理。
案例二 参保人许某某隐瞒真实受伤情况进行医保联网结算违规使用医保基金案。
2023年2月，海安市医保部门查实，参保人许某某被他人打伤，许某某和其妻曹某某隐瞒真实受伤情况填写意外伤害医疗费用申报表，并在医院进行医保联网结算的违规服务行为，造成基金损失16344.45元。
处理结果：
1.经海安市城南派出所追回违规费用16344.45元；
2.移交公安机关进一步审理。
案例三 海安紫石康复医院在床率不达标的违规使用医保基金案。
2023年7月接举报，举报人反映紫石康复医院部分住院病人挂完水就回家，存在不在床问题。海安市医保部门立即查实，海安紫石康复医院在床率为84%，在床率不达标的违规服务行为。
处理结果：
处违约金5000元。
案例四 海安正新大药房以药易药违规使用医保基金案。
2023年7月，海安市医保部门查实，海安正新大药房存在以药易药的违规服务行为，造成基金损失102元。
处理结果：
1.追回违规费用102元；
2.并处违约金1000元；
3.本次诚信服务信用记分 2分。
25日，南通医保局公布了
市区一批违规使用医保基金的典型案例
案例一 南通海露药房有限公司串换保健品、串换医疗器械违规使用医保基金案。
2023年5月，南通市医保部门查实，南通海露药房有限公司存在串换保健品、串换医疗器械的违规服务行为，共造成基金损失1726元。
处理结果：
1.追回违规费用1726元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议6个月。
案例二 南通市崇川区文峰街道光明村社区卫生服务站收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，南通市崇川区文峰街道光明村社区卫生服务站存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失1808.6元。
处理结果：
1.追回违规费用1808.6元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例三 南通宏春林大药房有限公司收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年2月，南通市医保部门查实，南通宏春林大药房有限公司存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失1483.6元。
处理结果：
1.追回违规费用1483.6元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例四 南通市永济堂大药房将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付等违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通市永济堂大药房存在将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付等违规服务行为，共造成基金损失8698.9元。
处理结果：
1.追回将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付的违规费用3200元，处违约金15000元；
2.追回配售药流程不规范的违规费用5498.9元，处违约金5000元；
3.中止医保协议3个月。
案例五 南通仁仁康大药房有限公司串换保健品违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通仁仁康大药房有限公司存在串换保健品的违规服务行为，造成基金损失1304元。
处理结果：
1.追回违规费用1304元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例六 南通天天乐大药房连锁有限公司校西店串换保健品等违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通天天乐大药房连锁有限公司校西店存在串换保健品、以药易药等违规服务行为，共造成基金损失1029.27元。
处理结果：
1.追回违规费用1029.27元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例七 江苏仁济医药连锁有限公司晏园店收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，江苏仁济医药连锁有限公司晏园店存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失8301.1元。
处理结果：
1.追回违规费用8301.1元；
2.处违约金16602.2元；
3.中止医保协议3个月。
案例八 南通市江海大药房连锁有限公司四海花园店为参保人员获得不正当利益提供便利违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通市江海大药房连锁有限公司四海花园店存在为参保人员获得不正当利益提供便利的违规服务行为，共造成基金损失1075.5元。
处理结果：
1.追回违规费用1075.5元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例九 南通健园堂大药房有限公司为参保人员获得不正当利益提供便利等违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通健园堂大药房有限公司存在为参保人员获得不正当利益提供便利和药品购销存不符的违规服务行为，共造成基金损失6304元。
处理结果：
1.追回为参保人员获得不正当利益提供便利的违规费用532元，处相应违约金15000元；
2.追回药品购销存不符的违规费用5772元，并处相应违约金5000元；
3.中止医保协议3个月。
案例十 南通济生堂大药房连锁有限公司濠东路店将参保人员医保凭证拿至其他定点单位进行医保结算等违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通济生堂大药房连锁有限公司濠东路店存在收集留存参保人员医保凭证或将参保人员医保凭证拿至其他定点单位进行医保结算的违规服务行为，共造成基金损失10472.61元。
处理结果：
1.追回违规费用10472.61元；
2.处违约金20945.22元；
3.中止医保协议3个月。
案例十一 南通市崇川区民安诊所异常刷卡等违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，南通市崇川区民安诊所存在同一人刷多张社保卡等违规服务行为，共造成基金损失2329.9元。
处理结果：
1.追回违规费用2329.9元；
2.处违约金10000元；
3.中止医保协议1个月。
案例十二 南通疗养院狼山中医门诊部异常刷卡等违规使用医保基金案。
2023年2月，南通市医保部门查实，南通疗养院狼山中医门诊部存在无服务对象刷卡等违规服务行为，共造成基金损失7672.85元。
处理结果：
1.追回无服务对象刷卡等违规费用3383元，处违约金10000元；
2.追回门诊人证不符诊治的违规费用3795.85元、医保服务流程不规范的违规费用494元，处违约金4289.85元；
3.中止医保协议1个月。
发现违规和欺诈骗保线索应积极举报
市区举报投诉电话：0513-59001300、53001568
案例一：悦来镇安庄村卫生室虚构医药服务项目案
2023年3月，区医保部门在开展村卫生室专项检查过程中发现，悦来镇安庄村卫生室存在会同海门区惠诚大药房，诱导参保人员在药房现金购药后，再以“报销”为名，在村卫生室刷卡“报销”退现金、虚记医疗费用的违法行为。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》等相关规定：
◆ 追回违规费用243.52元，处违约金17000元；
◆ 责令退回医保基金4287.07元，处4倍罚款17148.28元；
◆ 责令该卫生室立即改正违法行为；
◆ 约谈该卫生室法定负责人、主要负责人；
◆ 取消村医施某医保医师服务资质；
◆ 认定该卫生室为一般失信；
◆ 涉嫌违纪及其他违规行为，分别移交纪检、卫健部门进一步核查处理。
案例二：海门区惠诚大药房诱导他人虚假就医购药
2023年3月，区医保部门在对悦来镇安庄村卫生室虚构医药服务项目一案调查时发现，海门区惠诚大药房存在诱导参保人现金购药后，再去卫生室刷医保卡“报销”退现金、虚记医疗费用的违规行为。依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的规定：
◆ 处违约金30000元；
◆ 解除医保服务协议。
案例三：海门东洲药房违反购药管理规定案
2023年9月，区医保部门根据举报线索，在调查核实中发现，海门东洲药房存在违反购药管理规定售药的行为。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》等相关规定：
◆ 追回违规费用138883元，处违约金5000元，合计143883元；
◆ 责令限期改正；
◆ 警告；
◆ 认定该药房为一般失信；
◆ 约谈该药房法定负责人、主要负责人；
◆ 2023年度机构信用记分扣分。
来源：南通市医疗保障局、海安市医疗保障局、海门区医疗保障局
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