重症患者之急性肾损伤

随着重症医疗照护的进步，尤其是脓毒症治疗指南（surviving sepsis campaign）的成功推广，大多数危重症患者得以在第一时间成功复苏并存活，然而，许多患者后续会并发多种器官功能障碍。肾脏是极易受血流动力学变化及药物影响的器官，因此急性肾损伤成为当今加护病房常见的问题，与患者的预后息息相关。

一、急性肾损伤定义与诊断

急性肾损伤顾名思义是指短时间内肾功能急速恶化，造成代谢废弃物与水分的堆积，以及酸碱、电解质的失衡，影响身体的平衡。传统的诊断方式是血清肌酐值（creatinine）上升与排尿量下降，但是关于变化临界值与严重度的分级一直没有明确的定义，诊断与治疗的标准不一致，因此，许多统计与研究结果也有很大的差异。近10年来，分析肾脏与危重症专家的共识以及急性肾损伤的文献，在2004年及2007年陆续提出Risk，Injury，Failure，Loss，and End-stage（RIFLE）标准及AKI Network（AKIN）分级；再综合这两种版本，于2012年提出改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）分级，建立临床诊断、治疗，及相关研究统一的标准。根据KDIGO的定义，急性肾损伤是指48 h内血清肌酐上升≥0.3 mg/dl，或7 d内血清肌酐上升为基础值的1.5倍以上，或排尿量<0.5 ml/（kg•h）持续6 h以上，再依据血清肌酐及排尿量的变化程度，将急性肾损伤的严重度分成3个等级（表1），KDIGO的定义及分级与临床预后及医疗支出有高度相关性，可以做为急性肾损伤相关研究的准则。

表1 急性肾损伤的诊断标准（KDIGO）

注：KDIGO为改善全球肾脏病预后组织

二、急性肾损伤发生率与病死率

近年来，随着人口老龄化与合并症（comorbidity）增加，急性肾损伤的发生率持续上升^[6]，疾病复杂度、住院时间、医疗费用支出大幅增加。最近，根据KDIGO分级所做的多中心前瞻性随机研究结果指出，加护病房急性肾损伤的发生率为50%~60%，发生的原因以脓毒症（sepsis）居首位，占41%；其次是体液容积不足（hypovolemia），1/4的急性肾损伤患者需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy）。分析2010年至2013年台湾地区全民健康保险研究数据库发现，台湾地区两千三百万人口中，每年约有20万人入住加护病房，约9.44%患者须接受肾脏替代治疗。其中，有近一半的患者进入加护病房时已有慢性肾衰竭的状态。在发生急性肾损伤患者中有67%患者合并脓毒症。过去的大型研究一致显示，重症患者的急性肾损伤一旦病情严重到需要肾脏替代治疗，病死率往往高达50%，存活下来的患者，许多合并有慢性肾脏病，14%~29%需要接受长期肾脏替代治疗，因此，急性肾损伤对于大众健康的影响不容忽视。

三、急性肾损伤病生理机制

急性肾损伤的原因根据解剖位置分为肾前型（pre-renal）、肾因型（intrinsic）、肾后型（post-renal），这种分类方式对于临床判断与介入治疗十分实用。但是若以病生理学的角度来思考，除了尿路阻塞及肾毒性药物之外，急性肾损伤往往与全身性疾病有关，机制复杂，尤其是重症患者的急性肾损伤，往往伴随多重器官衰竭，随着病程进展，可能呈现多型面貌，败血性急性肾损伤正是典型的范例。

败血性急性肾损伤是加护病房急性肾损伤的主因，过去都被归为体液容积不足造成急性肾小管细胞坏死（acute tubular necrosis），事实上，败血性急性肾损伤的原因并不单纯。近年来，大型哺乳类动物研究的结果显示，虽然败血症动物的平均动脉压下降，但是心输出量（cardiac output）及肾脏血流量（renal blood flow）增加，肾小球滤过率（glomerular filtration rate）下降的原因并非肾脏血流不足，而是输出小动脉（efferent arteriole）扩张所导致，造成原本氧气浓度就偏低的肾脏髓质（medulla）进一步缺氧受损，肾脏切片也证实，败血性肾小管细胞的变化多为肾小管细胞凋亡（tubular apoptosis）而非肾小管细胞坏死，全身性炎症反应产生的炎症因子可能扮演重要角色，造成肾小管细胞的线粒体受损。

四、急性肾损伤的药物治疗

循证医学的分析结果显示，急性肾损伤目前并无有效的治疗药物，临床医师除了输液维持血压与肾脏灌注，及避免使用肾毒性药物之外，只能静待肾功能的恢复或恶化。使用利尿剂虽然可能增加排尿量，并不会改变急性肾损伤的病程进展与患者预后，甚至可能因为延误透析治疗而增加病死率，不过患者对于利尿剂治疗的反应性可作为急性肾损伤严重度的预测因子。关于输液补充的时机，则有赖于对患者的体液容积状况的正确判断，传统的侵入性监测指标如中心静脉压（central vein pressure，CVP）及肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure）的可靠性下降，已经逐渐被新的动态指标（dynamic parameter）取代，如心搏出量变异率（stroke volume variation，SVV）、动脉脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）等，可准确预估重症患者对输液的反应性，避免无效或过度输液，因为体液过剩（fluid overload）也会增加患者病死率。至于输液种类的选择，许多大型前瞻性随机研究已有共识，除了出血性休克之外，建议使用等张晶体输液（isotonic crystalloid），同时避免代用血浆（HAES-steril 10%）的使用，以降低凝血功能异常及急性肾损伤的风险，此外，有些研究显示含氯浓度较低的平衡输液（balanced solution）可以降低急性肾损伤的风险，后续研究却无显著的肾脏保护效果，患者族群及疾病严重度的差异可能是造成研究结果不一致的主因，目前期待更多大型的前瞻性研究。

五、急性肾损伤的肾脏替代治疗

急性肾损伤的患者族群、病生理学、临床状况及病程进展与慢性肾脏患者截然不同，使用肾脏替代疗法治疗急性肾损伤，也应该摆脱传统治疗末期肾脏病（end stage renal disease）的思维，包括透析起始时机、透析方式、透析剂量，都需要重新考虑。

（一）透析时机

传统的透析适应证主要是无法以药物控制的酸血症（acidosis）、水分堆积、电解质异常、尿毒（uremia）症状，然而，重症急性肾损伤患者往往在其他症状出现之前已经有少尿（oliguria）及水分堆积的情形，而体液过剩可能导致其他器官失能，与患者病死率高度相关，因此，重症透析时机的考虑不应拘泥于传统检验数据，更不该延迟至尿毒症状出现，应该广泛评估患者的整体状况，及早利用透析治疗维持身体的平衡。2016年有2篇前瞻性随机研究显示早期透析并不影响患者存活率，然而仔细分析第一篇AKIKI研究，可以发现早期透析并没有增加病死率，约49%。而对照组的患者中，有半数的患者肾功能恢复了，真正接受晚期透析的患者病死率高达62%，显然，透析时机的选择确有重要性，只是仍然缺乏正确的指标介入治疗；而第二篇ELAIN试验虽然2组28 d与60 d的病死率没有显著差异，早期透析患者90 d的病死率下降，同时，这些研究的患者数目仍显不足，需要更大型的研究来解决此争议。此外，综合分析（meta-analysis）的结果发现，提早透析可能会降低长期透析治疗的比率。

（二）透析模式

透析中低血压（intradialytic hypotension）是肾脏替代治疗最常见的并发症，在需要使用升压剂维持血压的重症透析患者尤其严重，往往导致透析治疗无法顺利进行。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）由持续而缓慢的脱水方式来克服传统间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy）快速脱水导致血流动力状态不稳定的缺点，已经成为重症透析的主流。虽然研究结果指出连续性肾脏替代治疗对患者存活率与肾功能的恢复没有显著的帮助，事实上，大多数的文献报道在治疗重症急性肾损伤患者无法真正做到随机分配，而真正可以随机分配的患者，多半不是血流动力不稳的重症患者，可能不需要连续性肾脏替代治疗，这样的比较方式并不合理，比较结果也没有意义。目前的治疗指引建议血流动力状态不稳定与脑水肿患者以连续性肾脏替代治疗为首选。持续性低效率每日透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）是一种复合型治疗（hybrid therapy），结合了连续性肾脏替代治疗血流动力状态稳定的优点，也具备间歇性肾脏替代治疗节省人力与治疗时间的好处，是重症透析的另一种选择。简而言之，重症透析模式的选择不应拘泥于单一型式，应该考虑个别患者的临床状况与需求。

（三）透析剂量

关于足够透析剂量的研究在治疗末期肾脏病早有共识及治疗指南，急性肾损伤的治疗剂量探讨一直付之缺如。Ronco首先利用连续性静脉-静脉血液过滤术（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）进行前瞻性随机比较研究，发现接受35 ml/（kg•h）透析剂量的患者存活率明显优于接受20 ml/（kg•h）剂量的患者，但是接受更高治疗剂量[45 ml/（kg•h）]的患者却没有更好的存活率，自2000年起，35 ml/（kg•h）成为重症透析治疗的建议剂量。然而，这个结论却在10年后被改变，一系列的大型多机构前瞻性随机研究证实，较高剂量的连续性肾脏替代治疗并没有提高患者存活率，针对脓毒症休克患者所设计的超高透析剂量研究（high volume in intensive care，IVOIRE），也看不见显著的疗效，根据这些研究结果，KDIGO治疗指南建议20~25 ml/（kg•h）作为急性肾损伤的透析治疗剂量，要达到这个治疗剂量，通常需要25~30 ml/（kg•h）的处方剂量来弥补换液过程所造成的治疗中断。

六、急性肾损伤的营养支持

重症患者多处于高度异化代谢（hypercatabolism）状态，应密切评估营养状况，提供足够的热量与蛋白质，因为营养不良与病死率高度相关，所以营养不仅是支持的角色，也是治疗的一部分，一旦接受肾脏替代治疗，尤其是连续性肾脏替代治疗，会有大量糖分、氨基酸、水溶性维生素及微量元素的流失，需要更积极补充。关于重症急性肾损伤患者营养补充的研究不多，缺乏具强烈实证医学证据的指引，肾脏学界与急重症学界一致同意20~30 kcal/（kg•d）的热量补充，对蛋白质的摄取建议虽不尽相同（表2），不过，都摆脱了传统治疗慢性肾脏病的思维，不建议限制蛋白质来推迟急性肾损伤患者肾小球过滤率的下降，而是努力维持氮平衡（nitrogen balance），以避免瘦肉组织流失（lean body mass wasting）。

表2 急性肾损伤患者的蛋白质补充建议[g/（kg•d）]

注：KDIGO为改善全球肾脏病预后组织；SCCM为美国重症医学会

七、结论

重症患者的急性肾损伤通常伴随多种器官衰竭，如果能及早诊断，考虑整体病情并适时介入治疗，提供身体其他器官更好的支持，避免其衍生之合并症，可以改善患者的存活率，同时增加肾脏功能恢复的机会。结合各领域专业人员，执行最周全的照护，才能为患者争取最佳的治疗预后。

【引用本文】: 庄乔琳, 尹汇文, 唐高骏. 重症患者之急性肾损伤 [J/CD] . 中华重症医学电子杂志,2018,4( 2 ): 123-127. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.02.004