南京东南大学附属中大医院重症医学科 潘纯 邱海波
潘纯, 邱海波. 改善脓毒症治疗指南依从性: 影响因素与应对措施[J/CD]. 中华重症医学电子杂志, 2016, 2 (1): 32-35.
• 指南与共识 •
【摘要】 重症脓毒症与脓毒症性休克是常见的临床危重疾病。随着拯救重症脓毒症运动：重症脓毒症与脓毒症性休克治疗国际指南（Surviving Sepsis Campaign，SSC）的推出及在临床的实施，重症脓毒症病死率呈现逐年降低的趋势。提高SSC 指南的依从性是促进指南的推广并改善重症脓毒症患者预后的重要措施，因此，SSC 指南集束化治疗的流程化、核查表的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU 资源的配比等措施是改善指南的依从性的重要手段，从而推进SSC 指南在临床的广泛应用。
【关键词】 脓毒症； 休克； 指南； 药物治疗依从性
Improving compliance of surviving sepsis campaign guidelines:Factors and solutions Pan Chun, Qiu Haibo .Department of Critical Care Medicine, ZhongdaHospital Southeast University, Nanjing 210009, China Corresponding author: QiuHaibo, Email: haiboq2000@163.com
【Abstract】 Severe sepsis and septic shock arecommon diseases in critically ill patients. With the clinical implementation ofsurviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock, the mortality of patients with severe sepsis hasdecreased year by year. The implementation of SSC guidelines has enhanced itscompliance which could improve the prognosis of patients with severe sepsis.Therefore, there are several methods to improve compliance of SSC guidelines concerningwork-flow management, checklist implementation, improvement of executiveability, optimization of teamwork structure, cooperation, use of ICU resources,and comprehensive measures. Thus the SSC guidelines could be widely used.
【Key words】 Sepsis; Shock; Guidebooks; Medication adherence
重症脓毒症与脓毒症性休克是重症患者常见的临床疾病。随着拯救重症脓毒症运动：重症脓毒症与脓毒症性休克治疗国际指南（Surviving SepsisCampaign，SSC）的推出及在临床的实施，使重症脓毒症病死率呈现逐年降低的趋势［1］。提高SSC指南的依从性是促进指南的推广及改善重症脓毒症患者预后的重要措施，因此，SSC 指南集束化治疗的流程化、核查表Checklist 的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU 资源的配比等措施是改善指南的依从性的重要手段，能够推进SSC指南在临床的广泛应用［2］。
一、SSC 指南实施的现状
随着2002 年SSC 指南在临床的推广和应用，重症脓毒症的病死率呈逐渐降低的趋势。Stevenson 等搜集了1991-2009 年关于重症脓毒症/脓毒症性休克的随机多中心研究进行荟萃分析，发现与SSC 指南推出前比较，重症脓毒症/ 脓毒症性休克的病死率从1991-1995 年的46.9% 下降至2006-2009 年的29%［3］。近期的前瞻性研究通过观察2000-2012年澳大利亚和新西兰101 064 例重症脓毒症/ 脓毒症性休克患者的预后，以2000 年患者的病死率作为对照，重症脓毒症的病死率从35.0% 降至16.7%，提示与SSC 指南的实施有助于重症脓毒症/ 脓毒症性休克治疗的规范并进一步改善脓毒症患者的临床预后［4］。
重症脓毒症/ 脓毒症性休克病死率的逐年降低并不能让我们沾沾自喜，SSC 指南的临床依从性依然令人担忧。临床依从性与SSC 指南在临床中的治疗效果密切相关，而且影响重症患者的临床预后。Levy 等［2］回顾了美国、南美和欧洲218 个社区、教学和三级医院的29 470 次过去7.5 年中集束化的治疗过程，发现对于2004 年SSC 指南中6 h 集束化治疗的依从性仅15%，24 h 集束化治疗的依从性仅20%。近期的一项研究在观察62 个国家对1794 例重症脓毒症/ 脓毒症性休克患者SSC 指南实施的状况中同样发现，对2012 年SSC 指南3 h 集束化治疗的依从性仅19%，6 h 的依从性仅36%，然而，指南依从性的差异在地区分布中更加明显，3 h 集束化治疗的依从性进行比较，亚洲14.5%、大洋洲7.1%、北美29.1%、西欧17.3%、非洲及中东地区10.8%；6 h 集束化治疗的依从性进行比较， 亚洲36.6%、大洋洲50%、北美32.5%、西欧40.9%、非洲及中东地区26.2%［5］。所以，SSC 指南在临床上的推广依然是任重道远，提高依从性势在必行。
二、创新传播理论：提高SSC 指南依从性
依从性是患者或医生对治疗过程的遵守。从创新传播理论来看，改善指南的依从性主要包括3 个方面：指南的可理解程度、个体接受指南的程度和环境因素［6］（图1）。
图 1 影响脓毒症治疗指南依从性因素
（一）指南的可理解程度
指南的可理解程度决定了指南49%~87% 的扩散速度，其中包括了5 个主要的因素，首先，指南必须使得医生了解其对于患者的好处；其次，指南的制定需要结合目前的医疗实际状况；再次，指南的简化更利于医生对于内容的理解和学习；第四，指南应具有可学习性，即医生可通过学习或进修方式向其他医生学习到指南的内容；最后，指南应具有可实施性［7］。
（二）个体接受指南的程度
个体医生对于指南内容接受的程度是影响指南传播速度的重要因素，依据个体医生对于新知识接受的时间不同可以将医生的群体分为5 类：第一类为“先行者”，这类医生具有创新思维和冒险精神，能够很快地接受新知识，产生新想法，并且付诸于行动；第二类为“推行者”，这类医生能够从“先行者”学习到新的方法，并且加以临床证实并推广；第三类为“早期学习者”，这类医生往往能够认识到指南对于临床治疗的重要性，从而比较积极地跟随前两类医生学习；第四类为“晚期学习者”，此类医生会从“早期学习者”的经验中学习相对安全的治疗措施，但也会学到一些新奇的内容；第五类为“落后者”，此类医生相对保守，往往选取有确凿临床证据的方法进行治疗。所以，个体医生对于新知识接受的程度和时间差异会影响指南的传播速度，是依从性的主要反应指标。
（三）环境因素
医疗行业或者单位中，组织对于创新知识的接受程度和对“先行者”和“早期推行者”的鼓励支持都是能够促进创新知识的产生和推广，并且医疗单位中治疗团队的设立、团队中医护的构成和医院床位数的优化等都是影响依从性的重要因
三、SSC 指南的临床依从性
依据创新知识传播理论，为改善SSC 指南依从性，需要从以下3 个方面着手进行实施，首先，指南的流程化和集束化更易于临床医师理解和实施；其次，为了使“晚期学习者”和“落后者”更能够理解和接受指南，给予Checklist 发挥提醒作用，以提高临床执行力；最后，改善ICU 团队和医院的结构，以改善指南推广的环境因素［8］。
（一）集束化提高SSC 指南的可实施性
SSC 指南的集束化治疗措施是SSC 指南中基于当前的循证医学研究，最可能降低重症脓毒症患者病死率的一些核心治疗措施的组合。制定集束化治疗的目的包括两方面，第一，除去目前未能广泛应用的临床治疗措施；第二，使临床医师更易于将指南中的推荐意见用于临床［8］。
1. 集束化治疗改善指南的依从性：集束化治疗的提出能够提高医务工作者指南的依从性。Levy等［9］观察了集束化治疗对于医护人员SSC 指南依从性的影响，研究纳入了2005-2008 年SSC 指南推出后重症脓毒症患者，按照纳入患者时间顺序分为8 个组，其结果发现，与研究刚开始纳入的患者比较，2 年后集束化治疗的依从性从10.9%~18.4%增加到31.3%~36.1%。因此，实施集束化治疗能够有效地改善指南的依从性。
2. 集束化治疗的流程化可改善重症患者的预后：SSC 指南的内容不仅简化为集束化治疗措施，而且通过分为3 h 和6 h 的治疗使得指南的实施可以按照流程化的方式进行处理。针对2012 年SSC指南集束化治疗的研究发现，接受3 h 集束化治疗所有措施的患者较指南依从性差的医院病死率明显降低（20% vs 31%，P ＜ 0.001），而且接受6 h集束化治疗所有措施的患者医院病死率也明显下降（22% vs 32%，P ＜ 0.001），满足3 h 和6 h 集束化治疗患者校正后的医院病死率比值比分别为0.64 和0.71（P ＜ 0.01）［5］。所以，依据集束化治疗流程的处理措施能够改善重症脓毒症患者的临床预后。
（二）Checklist 改善SSC 指南的可执行性
Checklist 是以降低由于记忆和认知不足引起治疗失败风险为目的的工作表。近期的研究发现，每日早晨查房时给予Checklist 核对患者每日的治疗目标，这一项措施首先能够改善医生、护士和药师之间的沟通，并促进各学科之间的讨论，其次对于患者可以实施有计划、完整和个体化的治疗，最后对于年轻医生来说是一个有助于临床学习的很好工具［10］。所以，Checklist 的应用有助于完善和规范临床工作，进而改进指南的依从性。
Checklist 通过对临床工作人员指南集束化治疗流程的提醒，能够提高临床医务工作人员对SSC 指南的依从性。LaRosa 等［11］使用Checklist指导脓毒症的识别及治疗，与未使用Checklist 组比较，发现抗生素的早期使用、乳酸的检测和激素的应用均明显提高，而且Checklist 使用组患者的病死率也明显降低，提示Checklist 指导下医务人员对于指南的依从性能够改善。近期的荟萃分析，纳入50 个随机对照研究，比较使用一些能够改进重症脓毒症医疗行为的措施，比如，定期的培训、Checklist等，与未使用措施相比较，发现使用Checklist 等措施能够提高医护人员的SSC 指南集束化治疗的依从性，并且能够改善重症脓毒症患者的病死率［12］。所以，Checklist 能够提高临床医务人员的依从性，进而推进SSC 指南在临床中的应用。
（三）医疗结构的调整改善SSC 指南推广的环境因素
1. 团队合作和结构可改善依从性：集束化治疗的实施应由专业重症医师为主导，医护组成的团队相互配合完成。重症医学的团队经过专业的培训，拥有共同的目的和熟练的配合能够贯彻SSC 指南的要求实施治疗。前期的研究发现，与急诊医生主导的非团队治疗相比较，在ICU 由重症医师主导的团队治疗对SSC 指南有良好的依从性，并且能明确改善重症脓毒症患者的预后［13］。同样，团队的组成不同对于SSC 指南的依从性也是不同，全职的重症医学医生、较高的护患比和高年资的医护人员是影响SSC指南依从性的重要因素［14］。
2. 医院的结构会影响指南的依从性：医院床位配置结构的不同会影响医护人员的依从性，其中急诊床位拥挤程度和ICU 床位数都是影响依从性及临床预后的重要因素。急诊由于患者收治具有不确定性，往往是处理重症脓毒症患者的第一站，拥挤的急诊床位往往会影响指南实施的依从性。既往的研究发现，急诊的拥挤状况虽然不会影响液体复苏、平均动脉压的维持、血培养的留取和乳酸的监测，但会影响早期抗生素的使用和中心静脉血氧饱和度的监测［15］。不仅如此，ICU 的床位数会直接影响重症脓毒症患者的临床预后。依据重症脓毒症在人群中的发病率，社会需要相应数量的ICU 床位进行匹配治疗，北美的研究发现，每十万人ICU 床位数越高，重症脓毒症患者的病死率越低［16］。所以避免急诊床位拥挤和适当增加ICU 床位数有助于改善SSC 指南的依从性并进而改善重症脓毒症患者的预后。
总之，SSC 指南的临床依从性仍然是指南推广面临的主要问题，切实地推进集束化治疗、Checklist的使用和医院结构的调整是改善依从性的重要手段，由于影响临床依从性的原因很多，仍需要进一步研究去证实。
参考文献（略）
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