文章来源：中华重症医学电子杂志 , 2020, 6(0): E037.
作者：周佳 严静 李莉
作者单位：浙江医药重症医学科
通信作者： 李莉
Email：lilihbch@163.com
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）合称为静脉血栓栓塞症（vein thromboembolism，VTE），在住院患者中有很高的发病率。据统计，美国VTE的年发病例数超过100万，欧洲约150万[1]。我国尚无明确的VTE流行病学资料。根据北京朝阳医院和安贞医院的一项前瞻性研究显示[2]，入住ICU患者的DVT发生率为11.9%。入住ICU期间，15%~19%患者新发DVT。ICU患者是DVT的高发人群，Muscedere等[3]报道了ICU患者VTE发生率高达3%，且远高于普通病房。随着我国对VTE的重视程度逐渐加强，2015年国家卫生健康委员会颁布了《重症医学专业医疗质量控制指标》，明确将DVT预防率列为重症住院患者15个医疗质量与安全检测指标之一。我国2016至2018年一项对586所医院ICU实施的调查发现[4]，2018年我国DVT预防率（83.27%）较2016年（74.19%）明显提高，而2019年欧洲DVT预防率高达94%。因此，我国DVT预防率还存在很大的提高空间。另外，来自国家卫生健康委员会的报道显示，我国30个省市3000多家医院对ICU患者的DVT预防率存在很大差异，为25.01%~70.27%。
DVT的发生与血流停滞、血管内皮损伤和血液高凝状态有关。ICU患者中，血流停滞起主要作用，这是由于创伤、长期制动、使用镇静剂和神经肌肉阻滞等因素明显降低了患者肢体静脉血流速度[5]。机械通气和腹部高血压会减少静脉血回流到心脏，从而进一步导致下肢静脉血的停滞[6]。另外，机械通气、中央/周围静脉置管和（或）外科手术等操作会导致血管内损伤。研究[7]表明，静脉置管患者发生血栓栓塞的风险比未置管的患者高3倍，同样，机械通气的持续时间也会增加血栓栓塞的发生率[8]。血液高凝状态可能是由于脓毒症、肾功能衰竭或使用血管活性药物而导致血流动力学障碍。此外，重症患者多合并糖尿病、脂质代谢紊乱、高血压病、冠心病等，易发生血管粥样硬化。在这样的病理生理情况下，加上ICU患者基础条件和影响因素繁杂、在ICU住院期间发生其他DVT危险因素多交叉存在，会加速血栓形成。因此，ICU医师应充分重视并及时甄别每项因素在患者DVT发生和发展中的重要性。
DVT患者的起病隐匿，临床症状不明显，而急性期出现的水肿、疼痛等均不具有特异性，容易漏诊，故早期评估及筛查非常重要。Yan等[9]对浙江省96家医院ICU进行了问卷调查，结果显示入住ICU患者的风险评估率为67.7%，而48 h内完成率仅为20%，说明ICU医师风险评估意识有待加强。目前指南强调重视ICU患者的DVT危险因素，进行早期风险评估[10]。目前，临床上用于DVT评估的工具有Caprini、Padua、Wells等评估模型。Caprini风险评估量表包含年龄、VTE病史、手术时间、恶性肿瘤等39个危险因素，每个危险因素赋予不同的分值，根据总分将患者分为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和极高危（≥5分），并根据分层推荐预防措施。该模型在不同国家、不同人群中的适用性陆续得到验证[11,12]。美国胸科医师协会（ACCP-9）血栓预防指南[13]、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[14]和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[15]均推荐Caprini风险评估量表适用于外科手术患者的VTE风险评估。《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南（2015版）》[16]也建议采用该量表评估肿瘤患者发生VTE的风险。Caprini评估量表包含较多与ICU患者DVT发生相关的评分条目，是目前重症医学科应用较为广泛的DVT风险评估工具。但Caprini量表缺乏一些ICU患者的高危因素，如感染、昏迷、多器官功能障碍综合征等，能否对ICU患者作出合理的风险评估，有待大样本研究验证。另外，该模型中包含的需要做基因检测的一些实验室指标不是ICU常规检查项目，造成了这些条目在评估时出现"不评估"或"默认阴性"的现象，会影响评估准确性，也可能会低估患者并发DVT的风险。Padua预测评分主要用于评估内科住院患者的DVT风险，并被ACCP-9和《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）》推荐应用于内科住院患者的DVT风险筛查。该量表包含11个危险因素，根据分值将患者分为低危（<4分）和高危（>4分）。但目前尚未有研究表明Padua量表能够高效评估ICU患者DVT风险，且Padua评分也存在不足，该评分仅有2个危险分层，不利于ICU患者DVT的管理。Wells DVT风险评估表包括肿瘤、制动、手术、DVT相关症状和鉴别诊断等10个条目，根据总分将患者分为低危（≤0分）、中危（1~2分）和高危（≥3分）。Wells量表主要用于门诊患者DVT的诊断，并建议与D-二聚体联合应用[17]，但该量表包含的条目多体现了DVT已有症状与体征，而大多数ICU患者DVT缺乏特异性临床表现，Wells量表的漏诊率是否会影响ICU患者的早期预防也是值得考虑的问题。总之，由于ICU患者病情及临床治疗的特殊性，国内外指南仅提出危重症患者属DVT高危风险均应接受预防，却未提及DVT评估标准，使得重症医学科尚未有适用的特异性筛查量表。
静脉造影是DVT诊断的金标准，静脉加压超声是目前最常用于DVT早期筛查的技术[18,19]。调查发现[9]，80.2%的ICU首选超声作为筛查工具，其中88.5%的ICU配备了床旁超声[9]，说明超声作为VTE重要的筛查技术之一，已日益受到重症医师的重视。尽管D-二聚体和早期典型心电图表现对于早期发现VTE十分重要，但是在大多数医院并未引起应有的重视。
我国的DVT预防率非常低，2018年对我国内、外科13 609例住院患者进行VTE预防率的一项调查发现，内科预防率为6.0%、外科预防率为11.8%[20]。全球ENDORSE调查显示，在需要预防VTE的ICU患者中，内科患者预防率为43%，外科患者为55%[21]。随着国家卫生管理部门和各级医疗机构对DVT的重视程度的不断提高，DVT预防率逐渐有提升趋势，但是总体水平仍然偏低，浙江省ICU内VTE防治调查发现，机械预防率仅65.2%，药物预防率仅18.3%[9]。
DVT预防包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防包括生活方式的改善，如戒酒、控制体质量、血压、血糖等；建议患者早期主动或被动进行功能锻炼；患者在住院期间尽量避免静脉输液；手术患者术后应抬高患肢，防止深静脉回流障碍；建议患者适当补液，多饮水，避免脱水。
对于有出血高风险的ICU患者，建议单独使用机械预防措施[22]。机械预防装备包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底静脉泵（venous foot pump，VFP）和抗栓弹力袜（graduated compression stockings，GCS）。IPC和GCS主要是通过促进下肢静脉回流，减少腿部静脉淤血预防DVT的发生[23]。IPC还可通过增加组织纤溶酶原系统的活性预防DVT的发生[24]。关于IPC和GCS在ICU患者机械预防中的应用，一项多中心对照研究发现，IPC使用成本更低，可预防VTE并提高生存率[25]。我国《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》[26]对于不能药物预防的患者，单独使用机械预防推荐首选IPC。IPC设备需长时间使用才能达到效果，一般需超过18 h以上，平时使用半小时基本无血栓预防效果。在使用上述机械预防的同时，应注意以下有可能影响预防效果的因素：皮肤过敏、下肢循环障碍及压力性损伤等。另外，我国ICU的医师/床位比（0.60:1）、护士/床位比（2.00:1）低于《中国ICU建设与管理指南》中的要求，呼吸师/床位比（0.03:1）、康复师/床位比（0.02:1）、IPC/床位数比（0.22:1）更低，上述因素均影响DVT的预防。
对于无高出血风险的ICU患者，临床推荐应用药物预防或联合机械方式预防DVT的发生。药物预防包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂。普通肝素是最早用于预防DVT的药物。目前，低分子肝素是临床上更为常用的短期抗凝药物。《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》[10]推荐，对于存在DVT高风险的ICU患者，应给予低分子肝素预防。美国胸科医师协会血栓预防指南建议对VTE风险较高的患者应给予低分子肝素或小剂量普通肝素进行血栓预防。多项研究证实，低分子肝素与其他抗凝药相比，具有吸收好、半衰期短、生物利用度高、无需实验室监测及不受饮食和其他药物影响等优点[27,28]，而且由于低分子肝素主要诱导的抗凝活性因子Xa，对抗凝血酶的作用小，可以减少普通肝素引起的出血等不良反应，并能实现有效的抗凝功能。因此，低分子肝素主要用于ICU的短期抗凝治疗[29]。但是，由于低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全患者慎用。口服抗凝药物华法林则需要根据患者凝血功能的变化不断进行剂量调整，且代谢过程受其他药物及亚群个体差异的影响较大[30]，不利于在ICU中开展。而新型口服抗凝剂具有抗凝效果稳定、药物之间相互作用小、无需监测凝血功能的特点，被推荐用于临床DVT的预防[17]，但ICU患者常因病情需要实施气管插管机械通气、镇静治疗，使得新型口服抗凝药在ICU使用率较低。阿司匹林是一种抗血小板药物，传统上广泛用于动脉血栓的防治，但其在静脉血栓的预防效果尚未可知。因此，美国胸科医师协会指南与我国《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》均不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。
由于机械预防和药物预防措施是通过不同机制防止血栓形成，因此，在ICU患者中常采用两者结合的方法预防DVT。由于ICU患者病情的复杂性，无论采取何种预防措施，均需结合每例患者的具体情况，遵循指南，权衡风险获益，个体化选择合理的预防方案。
综上所述，尽管目前我国越来越重视DVT的预防，2018年由国家卫生健康委员会牵头实施的"全国PTE和DVT防治能力建设项目"已启动，全国500余家医院参与[31]。但是，目前重症医学科的DVT预防仍存在诸多不足：（1）目前我国重症患者DVT预防指南中尚缺乏风险评估工具的推荐，亟待出现适用于重症医学科的专业DVT筛查量表。（2）DVT床边诊断手段亟需普及与规范（包括超声等）。（3）缺乏针对DVT形成机制的集束化预防方案，目前未有专门针对血栓形成机制点对点的预防措施。（4）仍需加强院内VTE防治管理体系建设，包括信息化建设。
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