被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）通过调整床的位置抬高下肢增加回心血量，相当于自我补液（成人一次PLR通常增加回心血量150~300 ml），若PLR能引起心输出量显著增加即表明容量反应性存在。PLR常用于血流动力学不稳定患者在液体复苏中容量反应性的判断，而对于循环功能相对稳定的患者，PLR则可用于检验其心脏储备功能，如PLR阳性提示患者容量存在反应性，表明其心功能状态处于Frank-Starling曲线的上升支，即患者具有良好的心脏储备功能；反之，则说明心脏储备功能较差。
脱机失败在机械通气患者中相当常见，而较差的心脏储备功能是脱机失败的主要原因之一。近年，有研究发现PLR能够用于预测脱机导致的心肌功能障碍。但PLR是否能够预测脱机结局目前尚未有明确的答案，因此，本文对所有相关研究进行了系统综述并对PLR预测脱机结局进行了荟萃分析，假设PLR能够较好地预测呼吸机脱机结局。
资料与方法
一、文献搜索和选择
（一）搜索策略
以关键词"被动抬腿试验"、"机械通气"、"脱机"在中国知网、维普网、百度学术、中国临床试验注册中心搜索文献及相关临床研究，具体检索策略如下：（被动抬腿or被动抬腿试验）and（机械通气or呼吸机）and（脱机or停机or撤机）；以关键词"passive leg raising"、"mechanical ventilation"、"weaning"在PubMed、Embase、the Cochrane Library、clinicaltrials.gov上搜索文献及相关临床研究，具体检索策略如下："passive leg raising or raise"and"mechanical ventilation or ventilator"and"weaning"；搜索截止日期为2018年2月11日。
（二）文献纳入及排除标准
纳入标准：（1）研究对象为机械通气患者；（2）进行了PLR试验和脱机试验。排除标准：（1）无有效数据；（2）综述或重复报告。
（三）文献质量评估
文献搜索和纳入由两人独立进行，若有争议，提请第三人来处理。所获文献采用诊断准确性研究的质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）评估其研究质量。
二、数据提取分析
由两人独立进行，若有不一致处，两人协商处理。采用2×2四格表提取PLR试验和脱机试验次数及结果。提取文献第一作者、发表年份、试验所在国家、病例数、患者来源、脱机方式、PLR阳性定义、PLR实施方式、脱机失败标准等相关信息。
三、统计学分析
采用RevMan 5.3.5和Meta-disc软件分析相关数据，采用随机效应模型进行荟萃分析。结果以均数[95%CI置信区间（confidence interval，CI）]或均数±标准误表示。约登指数为敏感度与特异度之和减去1。P< 0.05则认为差异具有统计学意义。
结果
一、纳入文献特征
通过数据库共检索出101篇文献，通过阅读标题和摘要后排除98篇文献，最终有3篇文献被纳入（图1）。其中中文1篇，发表于2016年，其PLR试验阳性根据受试者操作特征曲线下最大面积确定，为PLR试验使心脏指数（cardiac index，CI）增加幅度≥11.4%，英文2篇，分别发表于2015年和2016年，研究地点为法国的同一家医院，其PLR试验阳性定义为实施PLR后CI增加幅度≥10%。文献第一作者、发表年份、病例数、患者来源、脱机方式、PLR实施方式、脱机成功标准等研究特征具体见表1。采用QUADAS-2评估文献研究质量（表2）。
图1研究文献纳入流程
表1纳入研究文献的基本特征
表2QUADAS-2工具评价纳入文献研究质量
二、PLR与脱机结局的荟萃分析
3篇文献中PLR与脱机结局的研究中纳入患者总数为145人，共进行228例次PLR和脱机试验。其中，PLR阳性123例次，脱机成功87例次，失败36例次；PLR阴性105例次，脱机成功18例次，失败87例次。PLR预测脱机的正确率为76%。PLR阳性预测脱机成功的敏感度为0.83（95%CI：0.74~0.90），特异度为0.71（95%CI：0.62~0.79）（图2）；阳性似然比（likelihood ratio，LR）为2.71（95%CI：1.93~3.81），阴性LR为0.25（95%CI：0.12~0.52），诊断优势比（diagnostic odds ratio，DOR）为10.96（95%CI：5.42~22.16）；汇总受试者操作特征曲线（summary receiver operating characteristic，SROC）曲线下面积为0.82±0.04（图3），约登指数为0.54。
图2被动抬腿试验阳性预测呼吸机脱机成功的敏感度和特异度统计
图3汇总受试者操作特征曲线
三、PLR与脱机结局的敏感度分析
中文文献与另2篇英文文献中的脱机成功标准不同，因此剔除中文文献，进行敏感度分析。2篇英文文献共纳入患者总数59人，共进行142例次PLR和脱机试验。其中，PLR阳性60例次，脱机成功38例次，失败22例次；PLR阴性82例次，脱机成功13例次，失败69例次。PLR预测脱机的正确率为75%。PLR阳性预测脱机成功的敏感度为0.75（95%CI：0.60~0.86），特异度为0.76（95%CI：0.66~0.84）；阳性LR为3.33（95%CI：2.26~4.91），阴性LR为0.29（95%CI：0.10~0.85），DOR为10.40（95%CI：3.92~27.57），约登指数为0.51。
四、PLR与心功能
Dres等将脱机致心功能障碍定义为自主呼吸试验（spontaneous breathing test，SBT）末期（1 h或患者不能耐受SBT时）出现肺动脉楔压>18 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）的相关临床症状，在46例次失败SBT中，PLR试验结果与脱机致心功能障碍相符率为89%。Liu等则未明确定义脱机致心功能障碍，研究中的脱机致肺水肿由不知道PLR试验结果的3位专家诊断，在45例次失败SBT中，PLR试验结果与脱机致肺水肿相符率为80%。而刘英芹等的研究依据SBT实施前的B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）预测脱机是否成功的最佳截值（1191.5 pg/ml）判断心功能状态，在86例患者中，PLR试验结果与心功能状态相符率为77%~98%。
讨论
据笔者所知，这是针对PLR预测呼吸机脱机结局进行的首个系统综述和荟萃分析。本研究发现PLR能够较准确地预测脱机结局，正确率为76%，SROC曲线下面积为0.82±0.04。而且PLR试验结果与脱机前心功能状态以及脱机致心功能障碍及肺水肿均有较高的一致性，提示脱机前实施PLR有利于在脱机失败后更早明确导致脱机失败的原因。
接受机械通气的患者有30%~40%会发生呼吸机脱机失败，脱机失败与住院时间延长和不良预后相关。准确判断机械通气患者脱机是否能够成功是重症医师的日常工作职责之一。当患者由机械通气过渡为自主呼吸时，吸气相胸腔压力由正压变为负压，右心房压力降低，静脉回流增加，右心室前负荷增加；同时由于心室跨壁压增加引起左心室后负荷增加，从而增加心脏做功。因此，在导致心脏前负荷增加这一方面，脱机和PLR试验效果一致。这可能是PLR能预测脱机结局的原因之一。
既往认为如呼吸肌无力、因气道分泌物过多、感染、脓毒症等导致呼吸肌做功增加、镇静药物蓄积等是呼吸机脱机失败的主要原因，但现在已经认识到液体过负荷和心肌功能障碍也是导致脱机失败的重要因素。而无论是容量过负荷还是心肌功能障碍，反映的都是心脏储备功能减少或丧失。当心室处于心功能曲线平台期时，不能有效地把增加的回心血量从心室泵出，前负荷的少许增加，都使左心舒张末期压力极大地增加。容量反应性的存在则反映前负荷增加时心输出量同步增加，即心室处于心功能曲线上升支，心脏储备功能良好。而PLR阳性预示容量反应性存在，意味着脱机造成的前负荷增加也将可以被耐受。因此，PLR试验和脱机结局的共同点为均受心脏储备功能影响。
PLR用于指导脱机时不仅可以避免不必要的试停呼吸机，还可以提醒医师关注患者容量负荷和心功能状态，尤其是当第一次脱机试验失败且相应的PLR试验为阴性时，应注意改善患者心脏储备功能，尽量使心室状态处于心功能曲线上升支。对心脏储备功能较差的患者，可事先采取一定措施如使用利尿剂以减轻心脏前负荷，这将有助于避免脱机后前负荷增加导致左心室舒张末期压力急剧升高，从而降低心功能障碍及肺水肿发生率。Liu等的研究证实了上述观点，其对脱机试验失败且PLR试验阴性的患者使用呋塞米利尿，促进了脱机成功。
虽然敏感度分析显示文献中对脱机成功的不同定义并未明显影响PLR预测脱机结局的能力，但是该研究纳入文献少，可能存在发表偏倚，而且病例数不多。此外，研究中的部分患者是在第一次脱机试验失败后实施PLR，且有的患者进行了多次PLR和脱机试验，这可能导致高估PLR对呼吸机脱机结局的预测能力。因此，尽管本研究显示PLR能够较准确预测脱机结局，但仍需设计更为合理（如对脱机成功进行统一的定义）的多中心、大样本前瞻性研究进一步证实，并应注意心功能这一关键混杂因素。
【引用本文】: 刘旭, 王迪芬, 沈锋, 等. 被动抬腿试验预测呼吸机脱机结局：一项系统综述和荟萃分析 [J/CD] . 中华重症医学电子杂志,2018,4( 2 ): 131-135. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.02.006