文章来源：中华重症医学电子杂志 , 2020,06 (02): 165-167.
作者：李莉 严静
作者单位：浙江医院重症医学科
基金项目：国家卫生健康委科学研究基金-浙江省医药卫生重大科技计划 （WKJ-ZL-2016）
通信作者：严静 ，Email：yanjing2013@163.com
尽管对于脓毒症休克患者的治疗，指南已经提供了一些有意义的推荐，但仍然存在诸多困惑。通过血液动力学监测不仅可发现血液动力学的实时反应，提示干预方法对机体作用的方向和强度，而且有助于确定治疗方向，进一步通过生理指标发现治疗目标，选择治疗方法，然后通过目标值的连续变化对治疗方法进行调整，最终实现血液动力学治疗的个体化。
休克治疗的最终目标是改善组织灌注。但是，具体目标的确定需要通过对血液力学指标的实时监测与解读，并与临床诊疗相结合，分析其中的相互关系，评估患者的病理生理学状态，同时记录血液动力学指标在治疗前后的变化，动态指导和调整治疗的方向、手段和强度。因此，血液动力学治疗目标是个体化的。
不同器官的灌注压不同。在休克初期，尿量是评估休克一个很好的指标。但是，由于尿量的敏感性及特异性较低，因此尿量并非复苏治疗的良好指标。脑、肾等重要器官的灌注压通常通过平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）体现，而左心室的灌注压则通过舒张压来体现。器官的灌注压还受到下游压力［如：中心静脉压（central venous pressure，CVP）、组织静水压］的影响。最佳MAP和CVP的确定，还需要结合其他共存疾病（如活动性出血或腹内高压）来确定。例如，脓毒症休克的初始MAP目标可以定为65 mmHg，但是需要动态评估。当然，选择哪种器官的灌注或氧合指标来调节MAP值得进一步探讨。
指南推荐，应将脓毒症休克患者的血乳酸水平降低至正常水平作为复苏治疗的目标之一。但是，乳酸水平上升的原因可能是乳酸产生增加或清除下降，或二者同时都存在。即使休克改善、乳酸水平下降，血乳酸水平恢复正常水平可能会延迟出现。另外，除了无氧代谢之外，其他因素也会使乳酸产生增加。因此，以乳酸为导向的休克治疗需要个体化进行。
氧输送取决于动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、血红蛋白和心输出量。混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）或中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）有助于评估氧输送是否满足全身的氧消耗。当休克状态持续存在时，ScvO2较低提示氧输送不足，可以通过增加心输出量改善氧输送。但是，具体每例患者如何确定最佳的SvO2或ScvO2值得进一步探讨。当ScvO2正常且休克持续存在时，静脉血与动脉血二氧化碳分压差是一个有用的指标。
另外，也可以使用微循环指标，如毛细血管再充盈时间或评估皮肤花斑来评估患者是否存在低灌注来指导治疗。尽管目前视频显微镜评估是金标准，但是目前尚不能用于微循环的持续评估，仍需要更多用于微循环评估的替代指标。脓毒症休克早期反映皮肤灌注的临床指标与舌下微循环改变的相关性极差。监测微循环的最佳部位尚未确定，舌下微循环灌注充足不能确保内脏或肾脏的灌注是充足的。重要的是，恢复微循环策略是否改善患者预后，目前尚未可知。
总之，休克的血液动力学治疗目标应该个体化，大循环复苏需要根据不同的指标确定最佳的MAP和氧输送，通常需要结合微循环指标综合选择。
液体治疗是休克血液动力学治疗的基石。但是，如何实施个体化、优化的液体治疗仍然是目前难题之一。液体挑战使用的起动因素、液体类型、液体量、输注速度、目标尚不统一，故需要根据患者的具体情况进行个体化选择。脓毒症休克患者需要尽快纠正低血容量状态，但是液体负荷过多会导致器官功能障碍，甚至死亡。按照更严格、更保守的补液方案进行复苏，并没有导致脓毒症休克患者预后更差；相反，急性肾损伤反而更少。目前推荐补液治疗的证据基于患者的容量状态和液体反应性，即补液之后心输出量是否会增加。液体反应性的最佳预测指标是动态指标，例如：每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）、脉压差变异度（pulse pressure variation，PPV）、被动抬腿试验或呼气末阻塞试验等。但是，上述试验并非适用于所有患者。
即使有液体反应性的患者，补液之后仍有可能出现液体过负荷，甚至肺水肿加重、腹内压上升或血液稀释，导致氧输送下降。即使补液后氧输送增加，但是不同患者氧消耗的变化并不相同。比较理想的补液策略是对存在液体反应性的低血容量患者，给予达到目标的最小液体量。需要注意的是，心输出量对补液的反应取决于补液的剂量以及补液速度，而且补液后心输出量的增加效应可能维持时间较短。
恰当的液体种类选择也非常重要，复苏液体的种类需要个体化。白蛋白是目前唯一被证明可安全用于休克患者的胶体液。白蛋白可以提高血浆胶体渗透压、增加药物及其代谢产物结合和转运等，并且较生理盐水更易促进血液动力学稳定。尽管当前关于白蛋白是否改善脓毒症患者预后的EARSS、SAFE、ALBIOS等[1,2,3]研究均未发现有利于白蛋白作为复苏液的证据。但是合并上述研究的荟萃分析表明，白蛋白能够显著降低脓毒症患者的死亡率。需要注意的是，目前以白蛋白治疗的研究是以纠正低蛋白血症为前提的，尚无针对蛋白水平正常患者的研究。缓冲晶体液可能比生理盐水引起急性肾损伤更少，但目前尚未确定。
休克复苏策略分为4个阶段：营救、优化、稳定和撤离。不同患者可能存在不同的并存疾病，从而对液体治疗需求不同。营救阶段需要快速补液，预防循环衰竭和死亡。优化阶段需评估血管内容量状态和决定患者是否需要进一步的液体输注。对某些患者，除了液体也可能需要使用并滴定血管活性药物。稳定阶段的目标是维持血管内容积，补充持续的液体损失，支持障碍的器官功能，避免不必要和滥用静脉输液导致的医源性危害。撤离阶段是器官功能恢复，脱离机械通气、升压药物等支持治疗措施。通过使用利尿剂或肾脏替代疗法，将复苏的前一阶段积累的多余液体主动清除。但是，上述4个阶段不同患者表现不同，或可能同时存在，故需要个体化的复苏策略。
SSC指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒症休克的一线药物，血管加压素为二线药物。尽管去甲肾上腺素是一种有效的升压药，但大剂量应用时反应性下降，且不良反应风险增加。可用于替代治疗的药物有：肾上腺素、多巴胺、后叶加压素、特利加压素、噻利加压素、血管紧张素Ⅱ等。目前，对于血管活性药物仍存在诸多困惑，例如：血管加压药物最有效的安全剂量仍未知。血管加压药物用于血容量严重不足的患者不良事件的风险较高，但是血管内容量状态的评估仍存在困难，不恰当使用的风险高。后叶加压素、噻利加压素以及血管紧张素Ⅱ可以提升MAP并减少去甲肾上腺素剂量。后叶加压素和血管紧张素Ⅱ可能对肾功能存在有益影响，后叶加压素可能与较低的心房颤动发生率有关。尽管上述血管活性药物改善了血液动力学参数，但是并未降低死亡率。可能与对不同器官的局部血流和微血管灌注的不同影响有关。另外，联合多种血管活性药物时，血管加压素的最佳停药策略是什么，当几种药物一起联用时，该先停用哪一种，还需进一步探讨。
血管加压素通过作用于V1受体引起血管收缩，去甲肾上腺素主要作用于血管α受体引起血管收缩，对β1受体作用较弱，而肾上腺素不仅通过α受体收缩血管（此作用弱于血管加压素），还可作用于心肌β1受体，导致心率加快、心肌收缩力增强。对高血液动力学状态（左心室运动增强、心输出量升高）、快速性心律失常的脓毒症患者，去甲肾上腺素、血管加压素或许比肾上腺素更适合，而对合并雷诺病、肠系膜缺血的患者，肾上腺素也许更适合。
总之，血管活性药物的应用个体化，使用时机、剂量、联合及撤离需要根据不同的指标判断，通常需要综合不同器官功能、血流、阻力等情况个体化选择。
大多数脓毒症休克患者存在不同程度的心肌功能障碍。经过充分补液后仍然持续存在低灌注以及心室收缩功能下降的患者可能会从强心药物中获益。但是，强心药物可引起低血压及心动过速，对于低血容量患者则不能增加心输出量。强心药物还可诱发心房颤动及其他心律失常，或使原有的心律失常恶化。SSC指南建议，对于液体负荷已充足且已用了血管加压素，但仍持续有低灌注表现的患者，可给予多巴酚丁胺治疗。然而，目前的推荐级别是弱推荐，低质量证据级别。但是，确定患者液体负荷是否充分存在一定困难。研究表明多巴酚丁胺有害，与具有高β-肾上腺素能成分的血管加压素/强心药物联合可能导致较差的预后，可增加心律失常的发生。钙增敏剂—左西孟旦作为强心剂用于脓毒症休克的治疗，患者并无获益，甚至出现不良反应。米力农及其他磷酸二酯酶抑制剂类强心药也同样存在扩血管作用，甚至低血压效应比多巴酚丁胺更明显。因此，强心药物的选择应该要个体化，应根据疗效调整剂量和(或)更换制剂。
综上所述，尽管目前指南已经给我们提供了很多可供参考的有益建议，但是在具体实施过程中，面对脓毒症患者这样一个高度异质性的群体，血液动力学治疗（包括治疗目标、复苏液体、血管活性药物、强心药物等）的选择需要更加个体化、精准化。在实施个体化的血液动力学治疗过程中，需要加强血液动力学监测，通过生理性指标发现血液动力学的治疗目标，确定治疗方向，通过目标值的连续变化实时调整治疗方法。最终，通过流程化实现血液动力学治疗的个体化。
参考文献（略）
（收稿日期：2020-05-14）
（本文编辑：史晓娟）
中华重症医学电子杂志