指南解读丨《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》解读：抗凝与出血并发症防治

《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》解读：抗凝与出血并发症防治

DTIs目前尚无可用的特定实验室监测方法，缺乏特定的拮抗剂，且成本较高，因此在ECMO中的使用经验有限。虽然DTIs无拮抗剂，但鉴于其半衰期短，停药通常是唯一必要的方法。重组因子Ⅶa已被证明是一种有效的逆转剂。ECMO常用抗凝剂的作用机制、半衰期和优缺点见表1

活化凝血时间（activated clotting time，ACT）是床旁抗凝监测的常用方法，指测量加入各种凝血激活剂后全血形成纤维蛋白凝块的时间，以秒（s）为单位，并不完全代表UFH的效果，也不能评价血凝块的强度。ACT结果受多种因素的影响，包括血小板计数和功能、纤维蛋白原水平、凝血因子缺乏、体温、血液稀释以及技术因素。建议ACT初始监测频率q1～2 h，稳定后q4～6 h。ACT目标通常为180～220 s，应根据患者的出血和凝血风险，动态调整ACT目标。

（二）活化部分凝血活酶时间

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是一种基于血浆的测试，它通过在血浆中加入磷脂和接触活化剂后，再添加钙离子，来测量从凝血因子Ⅻ激活到纤维蛋白形成所需的时间。APTT是监测UFH的传统方法，也是DTIs的标准监测指标。建议监测频率为q4～6 h，APTT目标设定为治疗前基线值的1.5～2.5倍。虽然APTT是目前监测DTIs的标准指标，但在较高剂量的DTIs时（如用于HIT患者的ECMO抗凝），APTT对DTIs剂量显示出非线性反应。

（三）抗-Ⅹa因子活性分析

抗-Ⅹa因子活性分析是一种基于血浆的测试，用于衡量UFH 的抗凝效果。该测试通过检测UFH对Ⅹa因子活性的抑制作用来进行，因为其不涉及凝血酶的抑制，因此不适用于DTIs的抗凝监测。由于抗-Ⅹa 测定是一种比色法，因此对于含有色素或不透明成分的血浆样本[例如高胆红素、高甘油三酯或游离血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平的血浆]，可能会导致UFH效应的低估。不同医疗机构使用的校准器也可能有所不同，这可能会影响测试结果的解读。对于需要使用较大剂量UFH仍不能达到APTT治疗范围的患者，推荐测定抗Ⅹa因子水平以指导UFH剂量。抗-Ⅹa的目标治疗范围为0.3～0.7 IU/ml。当APTT和抗Ⅹa测试结果不一致时应考虑的因素见表2

（四）黏弹性止血试验

黏弹性止血试验（viscoelastic hemostatic assays，VHA）包括血栓弹力图（thromboelastography，TEG）和旋转血栓弹力图（rotational thromboelastometry，ROTEM），是一种用于评估全血凝血动态的测试方法。与标准凝血测试如APTT、抗-Ⅹa因子分析和ACT相比，VHA能够提供更全面的凝血功能评估，包括凝块形成时间（如凝血时间）、凝块强度（反映纤维蛋白原和血小板的功能）以及凝块稳定性（如纤维蛋白溶解）。VHA有助于滴定ECMO患者抗凝，更好地平衡血栓形成风险与出血风险。建议监测频率为1次/d。对于已经发生出血和血栓事件的患者，可根据需要增加频率。

（一）出血和血栓形成的抗凝管理

（二）溶血的处理原则

（三）ECMO患者输血策略

本文详细解读了《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》中关于ECMO抗凝管理的规范，选择合适的抗凝药物和精细化的抗凝监测对于ECMO患者的抗凝治疗至关重要。本操作规范为患者的抗凝治疗提供了基本准则，但临床上依然需要根据患者的具体情况制定个体化的抗凝方案，并采用适当的监测技术不断优化抗凝策略，提高ECMO治疗的安全性和有效性，改善患者的临床预后。