夏日炎炎，热浪滚滚。走在街上，各式吊带背心和无袖T恤成了夏装的主力军。但对于身上有瘢痕的人来说，每到夏天心中都会有过不去的一道坎。难道这一辈子都要被难看的瘢痕所困扰吗？
让人自卑的瘢痕
人类软组织的愈合基本上是非再生性的，所有被损伤的组织都由分化较差的瘢痕组织所代替，将割裂的两侧组织连接并融合在一起。
瘢痕是伤口愈合的必然产物或必然结果。美容外科医师在临床工作中既要去除瘢痕，改善患者的容貌和形体，又要积极预防手术产生新的瘢痕。因此，瘢痕的防治是美容外科的重要任务。
瘢痕是在皮肤创面愈合过程中，由以瘢痕上皮与胶原纤维为主要成分的结缔组织构成的表皮组织。这种瘢痕表皮与正常皮肤不同，无弹性纤维，缺乏真皮乳头、毛囊和腺体等皮肤附件结构。
在损伤愈合过程中，适度的瘢痕形成，是机体修复的正常需要，因此把这类瘢痕称为生理性瘢痕或正常瘢痕。这种瘢痕成熟快速、没有收缩、宽度不增加、不高出皮肤表面、色泽正常或接近正常、没有功能障碍。但是，瘢痕形成机制非常复杂，受着内在因素和外在因素的影响，常导致异常情况，并出现各种症状，甚至造成外形和功能障碍，给患者带来一定的生理和心理负担，影响患者身体健康。这些瘢痕被统称为病理性瘢痕。
当伤害深及皮肤网状层时，愈合后就会伴随不同程度的瘢痕形成。从病理学角度，皮肤瘢痕分为正常瘢痕和病理性瘢痕。前者伤口愈合良好，瘢痕既不高出皮面，也不凹陷，颜色正常或接近正常；后者主要是指增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其他各类瘢痕亦可归入其内。
从临床观察，皮肤瘢痕病变具有形态多样、大小不一、色泽不定、质地不同等特点。从发生原因分析，外伤为第一位致病原因，手术为第二位致病原因，烧伤为第三位致病原因。许多美容手术和操作都可导致不同程度的瘢痕，易于引起医疗纠纷，需引起医师的注意和防范。
皮肤瘢痕对患者有以下几方面的危害：即影响外观，感觉异常；发生挛缩，造成畸形，影响功能；继发溃疡，发生癌变，甚者造成截肢、危及生命；造成较重的心理负担，导致心理障碍，影响患者身心健康。
瘢痕随着治疗和时间的推移可出现以下3方面转归。①软化：多数瘢痕到后期总的趋势是瘢痕稳定、变薄和软化，色泽变淡或呈淡褐色，外形也趋于平整，基底日渐松动，痛痒感减轻或消失。这一过程一般需一年至一年半的时间。②挛缩：多见于三度烧伤和其他严重创伤的瘢痕，或发生在关节部位的瘢痕。这类瘢痕收缩性大，导致正常组织变形，邻近组织受牵拉，出现功能障碍，并可影响到肌肉、血管、神经等组织的发育。临床常见的眼睑外翻、唇外翻、颏颈粘连、爪形手、足部瘢痕挛缩畸形等属于此类，需行手术矫正。③恶变：多见于不稳定性瘢痕，且有久经不愈的溃疡，需警惕及时处理，以防不测。
瘢痕是怎么形成的？
瘢痕的形成过程就是组织损伤的修复过程。皮肤或黏膜伤口的修复过程大致经过止血、炎症阶段，组织形成、增生阶段和组织重塑阶段。在伤口愈合过程中，这些阶段并非孤立，而是相互交叉重叠。
1.直接闭合性伤口 一般经历以下3个阶段。①止血和炎症阶段：历时4 ～ 5天，主要为急性炎症表现，临床可见轻度红肿，伤口初步黏合。②增生阶段：随炎症渗出之后，逐渐出现纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增殖。这一过程需14 ～ 21天，临床表现为瘢痕色淡红、稍隆起、痒痛，触之硬韧。③塑形阶段：胶原纤维不断合成的同时，也在不断地在分解，初期合成大于分解，21 ～ 28天以后合成代谢与分解代谢渐趋平衡，组织进入重塑。临床表现为瘢痕色变淡、较平坦、痒痛缓解、硬韧的瘢痕变软。
2.皮肤缺损性创口 这类创口不能直接对合缝合，其愈合除同直接闭合性创口大致相同外，还包括以下3个步骤。①肉芽组织的形成：主要由成纤维细胞和毛细血管的增殖填塞伤口，为周围新生的上皮向中心爬行覆盖提供条件。②创口向心性的收缩：动力来自成纤维细胞及成肌纤维细胞，其持续数周及数月不等。它既是伤口愈合重要的一步，也可造成组织挛缩，导致功能障碍。③上皮再生：随着肉芽的形成和创口向心性收缩，创缘皮肤表皮的新生上皮向创面中心推进，逐渐覆盖肉芽组织，形成皮肤瘢痕，完成创面覆盖。
瘢痕形成的机制
瘢痕的防治依赖瘢痕机制的阐明，虽然有关瘢痕机制的研究已取得较大进展，但尚未完全阐明。目前，对创面愈合和瘢痕机制的形成，主要认识如下。
1.止血阶段 当损伤血管破裂时，血液成分外溢，血小板聚集，并产生凝血。血液中的纤维蛋白、纤维粘连蛋白等提供暂时性的基质，为单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞及表皮细胞等进入伤口提供条件。
2.炎症阶段 损伤激活凝血系统、激肽系统和补体系统，进而导致大量血管活性物质和趋化因子的释放，同时刺激炎症细胞的游走。在此阶段巨噬细胞扮演着重要的角色，还有免疫细胞、肥大细胞等的参与。
3.肉芽形成阶段 成纤维细胞和内皮细胞移行到伤口区域，产生血管丰富的结缔组织，呈现肉芽外观。与此同时，角质形成细胞由伤口边缘向中心生长，以新的表皮层覆盖伤口。这其中可有①新血管形成：在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，新生的微血管过度增生。在过度增生的瘢痕组织中，可形成不同形态和大小的胶原结节。在瘢痕成熟的过程中，微血管逐渐降解、吸收，与胶原结节的形态密切相关。②基质产生：伤口由血凝块转变为肉芽组织的过程中，只有基质降解和合成之间达到平衡，才能取得伤口的愈合。成纤维细胞合成的胶原、纤维黏蛋白和蛋白聚糖等组成了细胞外基质。细胞外基质的降解是由巨噬细胞、肥大细胞、内皮细胞和成纤维细胞释放的胶原酶和其他蛋白水解酶完成的。基质降解不充分或合成过度，均可导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。③伤口收缩：在瘢痕组织形成的同时，伤口通过收缩减少表面积，成纤维细胞及肌成纤维细胞在这一过程中发挥着重要的作用。当伤口收缩停止及完全上皮化后，肌成纤维细胞表型将会消失，但在增生性瘢痕中，它们持续存在于胶原结节中，是瘢痕挛缩的重要因素。④再上皮化：伤口通过肉芽的填塞和伤口的收缩，周围的表皮细胞向中心爬行终使伤口闭合。在这一过程中，角质形成细胞起着重要的作用。
4.重塑阶段 组织重塑实际上是瘢痕组织的重塑，于伤后3周开始，可持续相当一段时间。重塑活动主要包括：①胶原蛋白交联增多，强度增加；②胶原蛋白分解形成多余的胶原纤维；③创面丰富的毛细血管网退化；④伤口的黏蛋白和水分减少。然而，重塑过程并不是完美的，伤口中的胶原永远也形成不了正常胶原的结构，故瘢痕强度总比不上正常皮肤强度。在这一过程中，透明质酸、蛋白聚糖和胶原都起着重要作用。
原来瘢痕分这么多种类
瘢痕分类方法繁多，尚未统一，主要是根据瘢痕发生的原因、部位、形状、大小、特点及组织学改变等来分类。例如，①生理性瘢痕和病理性瘢痕；②成熟瘢痕与未成熟瘢痕；③稳定性瘢痕与不稳定性瘢痕；④扁平瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕与瘢痕疙瘩， 以及碟状、线状、蹼状、桥状、赘状、圆形、椭圆形与不规则形瘢痕；⑤挛缩性瘢痕与非挛缩性瘢痕；⑥扁平瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩与瘢痕癌；⑦疼痛性瘢痕与非疼痛性瘢痕；⑧外伤瘢痕、手术瘢痕、烧伤瘢痕、感染性瘢痕等；⑨大瘢痕与小瘢痕；⑩面部瘢痕、颈部瘢痕、手部瘢痕等。临床上常是几个分类方法混合应用，如右侧面颊部4cm×6cm×3cm挛缩性烧伤稳定型瘢痕，伴右侧眼、鼻翼及口角牵拉畸形。这一诊断反映了瘢痕的部位、大小、原因、瘢痕成熟与否及对功能的影响等。关于瘢痕的诊断，目前也还在探索阶段，张宗学等提出的瘢痕诊断模式值得参考。
瘢痕的动态综合疗法
蔡景龙2002年提出了瘢痕防治动态综合疗法的思路，其核心是防治结合，预防措施寓于治疗之中，要点如下：①预防瘢痕发生的第一步是控制创面感染，促进创面尽早愈合；②在创面愈合之后，瘢痕成熟之前，积极采取加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，是抑制瘢痕发生的第二步；③瘢痕成熟后，视情采用瘢痕非手术疗法（如激光等） 或采用皮片、皮瓣移植、磨削术、皮肤扩张术、显微外科手术等手术方法进行治疗是防治瘢痕的第三步；④各种有创面的治疗，对机体来说都是一次新的创伤，应按此思路，进行动态治疗，循环往复，直到满意疗效。瘢痕防治动态综合疗法与瘢痕综合治疗方法之间既有区别，又有联系，两者不可分割。瘢痕综合治疗方法是瘢痕防治动态综合疗法的基础，而后者又是前者的应用和提高，为瘢痕的防治提供了一个新的思路和一个新的治疗策略。
本文摘编自牟北平，查元坤，薛瑞主编《美容外科学专业知识解读》上篇09部分内容，略有删减改动。
《美容外科学专业知识解读》
主编：牟北平，查元坤，薛瑞
责任编辑：郝文娜
北京：科学出版社，2018.7
ISBN：978-7-03-057590-6
作者结合多年临床经验，融会贯通地解读美容外科相关“三基”知识，重点阐述涉及整形外科、普外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科等美容的基础理论、基本知识和基本技能内容。包括自测题目、测评分析、重要知识点、易错警示、试题体验、特别是填图学习，更有直观的解剖位置，形象的手术操作部位介绍，同时还有英汉词汇及索引等，涵盖了美容外科专业所有核心知识考点，为执业医师考试、临床医师晋升考核、医院招聘提供参考依据。
（本期编辑：小文）
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