黑龙江鸡西坤源煤业有限公司坤源煤矿 “12·20”重大运输事故调查报告- 大数跨境

金瑞企安学

2025-10-16

2023 年 12 月 20 日14时36分，黑龙江省鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿（以下简称坤源煤矿）发生一起重大运输事故。

2023 年 12 月 22 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定，成立了由国家矿山安监局副局长、黑龙江省政府副省长为组长，国家矿山安监局黑龙江局、省应急管理厅、省公安厅、省煤管局、省总工会等部门人员组成的坤源煤矿“12·20”重大事故省政府调查组，聘请7名煤矿安全生产专家参与事故直接原因技术鉴定工作，并邀请省纪委监委派员介入调查。国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、专家论证，查明了事故发生时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了坤源煤矿非法越界开采、违法生产、隐瞒作业地点逃避监管、瞒报事故等情况，认定了事-故性质和责任，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了防范和整改措施建议。

调查认定，坤源煤矿“12·20”重大运输事故是一起因隐瞒作业区域、违法开采、违规使用提升设备、作业人员违章蹬车导致的重大生产安全责任事故，并且蓄意瞒报。

一、事故单位基本情况

（一）坤源煤矿概况

1.历史沿革坤源煤矿位于鸡西市恒山区红旗乡，行政隶属于鸡西市恒山区管辖，股份制民营企业。该矿始建于1988年，原名小恒山矿多种经营公司二井二斜，2003年更名为鸡西市佳源煤炭销售有限责任公司佳源煤矿，生产能力6万吨/年；2008年变更为现名，核定生产能力9万吨/年。2018年取得15万吨/年改扩建手续， 2019 年起停止建设。2022年4月取得30万吨/年改扩建手续并开工建设。

2.安全管理情况鸡西市坤源煤业有限公司法定代表人、董事长、坤源煤矿实际控制人王玉兰，总经理吴天添、副总经理杜力恒（负责地面管理）、副总经理姜永宝（负责井下管理）。坤源煤矿负责人马俊成，矿长庞君利、生产副矿长刘学彬、安全副矿长程玉平、机电副矿长塔怀德、技术副矿长李杰均取得安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿配备了采煤、掘进、机电、通风、防治水、地测专业技术人员，实行矿、队两级管理，采用“三八”作业制。

3.煤矿建设情况 2020 年4月坤源煤矿经批准进入规划升级改造核准程序名单，规划扩建能力30万吨/年。2021年7月办理了采矿权变更登记，2022年12月取得采矿许可证。2021年4月取得建设项目核准，7月取得建设项目安全设施设计批复，9月取得建设项目初步设计批复，设计建设工期12个月。2021年11月取得开工备案手续，2022年4月开始建设，2022 年12月项目工程竣工。 2023 年1月30日至11月20日进行联合试运转，11月26日通过建设项目安全设施竣工验收，11月30日通过建设项目竣工验收，12月4日通过安全生产许可证现场审查。矿井证照齐全有效。

4.开拓开采矿井开拓方式为斜井单水平上下山开拓，布置主井、副井、风井3条井筒，批准开采8#、7#、7#下、6#D上、6#A、4#上、3# 上、3#下、2#、1#煤层，开采深度+350米至-250米。水平标高-10 米，共划分3个采区，一采区为下山采区，开采中部层组8#、7#、 7#下、6#D 上煤层；二采区为上山采区，开采中部层组8#、7#、 7#下、6#D 上煤层和下部层组6#A、4#上、3#上、3#下、2#、1#煤层；三采区为下山采区，开采下部层组6#A、4#上、3#上、3#下、2#、 1#煤层。矿井设计移交投产采区为一采区，接续采区为二采区、三采区。

该矿为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘有爆炸性。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，矿井总入风量2981立方米/分、总回风量3080立方米/分。双回路供电，地面和井下各设1座变电所。主井采用带式输送机提升，副井采用异形轨斜井串车和卡轨人车提升。副井井底和一采区建立两段接力排水系统。建有矿井安全监控、人员位置监测、通信联络、供水施救、压风自救和紧急避险等系统。

（二）事故区域情况

1.事故采区事故采区为三采区，位于井田中部，2013 年开始建设，布置2条下山，分别为新二段机轨巷和新二段回风巷，2018 年末建成（见图1）。采区内布置1个采煤工作面（3#上层左一综采面），工作面走向长315米，倾斜长158米，煤层平均厚度1.9 米，平均倾角19.6度，采用走向长壁后退式采煤方法、综采工艺。该工作面于2023年9月安装，10月开始回采，事故发生时，已回采68米。该采区为隐蔽违法生产采区。采区行人、运料入口设在井下消防材料库内，为掩人耳目，用彩钢板包裹巷道全断面，并在入口处放置消防器材、风筒布和砖石等，制造不行人的假象。该采区供电电源取自井下中央变电所，在中央变电所外指示灯箱处将电缆埋入地下，通过消防材料库隐蔽入口进入采区上部车场，经2台KBSGZY-500型变压器至各用电地点。采区内设有通讯联络系统、安全监控系统和压风、供水管路。

2.事故地点事故地点为三采区新二段机轨巷（以下简称机轨巷），巷道斜长600米，坡度20度，采用带式输送机和轨道合一布置方式，上部安装一部JD-4调度绞车，电机功率75千瓦（见图2）；铺设30公斤/米轨道，轨距600毫米；选用规格6×19、直径21.5 毫米非重要用途钢丝绳；下山方向右侧安装DTL100/120/2×200 型带式输送机。机轨巷断面见图3。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过 2023 年12月20日白班，三采区出勤36人，其中采煤队21 人、安装回撤队8人、巷修队4人、瓦检员1人、绞车司机1人、带式输送机司机1人。6时30分左右，各队组分别召开班前会布置工作任务。7 时10 分，作业人员陆续入井，乘坐机轨巷矿车到达各作业地点。9时左右，采煤队开始拆综采面刮板输送机中部槽和电缆槽，由安装回撤队用平板车运至左零车场。12 时后，安装回撤队队长朱田发、采煤队队长叶井江、维修工杨柏林 3 人陆续离开综采面，乘坐矿车到机轨巷上部车场。13时左右，综采面开始割煤作业。14时10分，三采区煤仓满仓，综采面停止采煤、作业人员准备升井。安装回撤队3名工人将1辆装有刮板输送机中部槽和电缆槽的平板车、1辆装有14节刮板输送链的1吨矿车和3辆1.5吨空矿车组成串车，31名工人蹬乘串车。14 时31分，绞车司机接到拉车信号后，开始提车。

14 时36分，当串车上行至距带式输送机机头6.5米处时，钢丝绳距钩头40米处发生断裂，串车开始下滑，车上7人当即跳车逃生，其余24人随串车向下冲去。串车沿途与带式输送机发生剐蹭，在距绞车387至400米处串车倾倒，停止下滑。事故地点见图4。

（二）抢险救援和应急处置情况 12 月20日14时36分，在坤源煤矿井下三采区机轨巷上部车场的庞君利、叶井江和朱田发3人发现跑车。14时40分，庞君利向在调度室的姜永宝电话报告“机轨巷发生跑车，车上有二三十人”。姜永宝安排庞君利立即搜救人员。庞君利等3人沿机轨巷向下开展搜救，在距绞车83米附近发现2名伤者，叶井江将2名伤者背扶到井底车场。 14 时45分，姜永宝向王玉兰电话报告事故后，安排刘学彬组织人员立即下井开展救援。14时54分，庞君利向姜永宝电话报告“井下有10多人死亡、7～8人受伤”。15 时30分，生产副矿长刘学彬、安全副矿长程玉平带领20 多名矿工赶到事故地点，分成两组开展自救。一组负责维修轨道和连接钢丝绳，用于运送伤亡人员；另一组负责搜救遇险人员。搜救人员在距绞车273米附近发现3名伤者和3名遇难人员，在距绞车387米至400米范围内发现8名伤者和9名遇难人员。15 时47分，12名遇难人员和13名受伤人员全部找到。17时31分， 13 名伤者全部升井，被分别送往鸡矿医院和滴道分院救治。19 时30分，12名遇难人员全部运至地面，救援工作结束。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况经调查核实，事故造成12人死亡、13人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）和有关规定统计，直接经济损失2734.78万元。

（四）善后处理情况截止2023年12月27日，12名遇难人员全部火化。截止2024 年4月17日，13名受伤矿工全部出院。

（五）应急处置评估情况事故发生后，坤源煤矿蓄意瞒报事故，未按规定启动应急预案，未召请与其签订救护协议的龙煤鸡西矿业公司救护大队参与救援工作，自行组织施救；现场救援不规范，应急物资储备不足；煤矿兼职救护队不符合要求，救护队员均无井下工作经历。

（六）瞒报事故情况事故发生后，坤源煤矿未按规定报告,采取转运遇难人员尸体、销毁证据和预谋伪造事故现场等手段，蓄意瞒报事故。

12 月20日14时40分，姜永宝接到庞君利事故报告后，随即将事故情况向王玉兰报告，并组织人员开展救援。王玉兰接到事故报告后，未按规定向上级有关部门报告事故，安排马俊成将受伤人员送至医疗机构，并指派马俊成处置遇难矿工尸体。

12 月20日19时30分，12名遇难矿工尸体全部升井后，马俊成组织转移尸体并分散藏匿。王玉兰安排负责监控的吴隆杰关闭视频监控、删除考勤和人员位置监测记录，并指使庞君利等人预谋在一采区伪造事故现场。

三、事故直接原因

（一）事故直接原因坤源煤矿违法开采三采区，违规使用非斜井提升用的绞车和钢丝绳，钢丝绳断丝超标、破断拉力降低，违章安排作业人员蹬乘混载货物的串车，钢丝绳过载断裂造成跑车，导致人员伤亡。

（二）直接原因分析

1.提升设备使用不符合规定。机轨巷高差超过50米，未设置专用运送人员装置；将调度绞车和非重要用途钢丝绳用于机轨巷提升物料和人员。

2.使用断丝超标钢丝绳。经检测检验和技术鉴定，机轨巷提升钢丝绳断丝断面积与钢丝总断面积之比高达49.61%，超过报废标准且安全系数仅为2.94。钢丝绳断丝见图5。

3.人货混载违章提升。进入三采区人员长期蹬乘矿车，机轨巷提升人货混载。事故发生时，31人蹬乘装有刮板输送机中部槽和电缆槽、14节刮板输送链的5辆矿车升井。

四、事故暴露出的主要问题

（一）坤源煤矿

1. 非法违法组织生产。该矿三采区不属于扩建项目设计移交投产采区，在该区域违法组织生产；三采区单设安全监控系统，监测数据未上传至该矿安全监控中心站和上级监管部门，隐瞒监测监控系统数据；三采区未安装人员位置监测读卡分站，作业人员未携带人员定位识别卡。

2.提升运输管理不到位。一是机轨巷提升运输未编制设计选型和可行性论证报告，违规使用提升设备。二是机轨巷未设置跑车防护装置，阻车器失效，上部车场变坡点门式挡车栏处于常开状态，串车提升未配备保险绳。三是机轨巷调度绞车和钢丝绳无专人负责日常检修维护，钢丝绳和各类连接装置使用至事故发生时未按规定进行安全检测检验，未定期开展检查、保养和维护。四是机轨巷未配备信号把钩工检查牵引车数、各车的连接和装载情况，人员随意打点、拉放车，人货混载，长期违章蹬乘矿车。

3.安全培训不到位。一是作业人员未按规定进行安全教育培训。遇难12人中有10人未参加2023年度安全培训；10月份井下作业人员891人中有470人未参加2023年度安全培训。二是特种作业人员未经培训上岗作业。在岗的3名安检员和事故当班三采区绞车司机无特种作业操作证。三是安全教育不到位，途经机轨巷从业人员全员违章蹬车。

4.蓄意瞒报事故。事故发生后，坤源煤矿实际控制人王玉兰未按规定报告事故信息,指使他人违法转运藏匿遇难人员尸体、违规转运受伤人员、销毁关闭视频监控和删除相关考勤记录。

（二）恒山区煤管局

1.驻矿员履职不到位。一是对坤源煤矿三采区违法生产的行为虽向本单位负责人汇报，却未制止。二是未严格落实《驻矿盯守人员考核办法》，多次入井时长不足4小时。三是对坤源煤矿三采区安全监控系统未接入安全监控中心站、不上传数据的情况未制止和报告。

2.安全监管履职不力。一是打非治违不力。对坤源煤矿长期存在的非法违法生产建设行为未予以制止，并在隐蔽的三采区综采面组织召开现场会。二是对违规将调度绞车用于机轨巷提升未予以制止，未发现机轨巷无跑车防护装置、提升钢丝绳不符合要求等隐患问题。三是对坤源煤矿三采区作业人员长期蹬乘矿车的违规行为未予以制止，自身违规蹬乘矿车。四是复工验收把关不严。复工验收过程中明知坤源煤矿存在违法生产区域的情况下，仍通过验收。五是对坤源煤矿落实双重预防机制、风险管控和应急预案等工作不到位问题监管不力。

3.日常检查不认真。一是未发现坤源煤矿一采区不按设计施工，设计首采层是8#层，实际在7#层施工的问题。二是对坤源煤矿安全监控系统、人员位置监测系统和工业视频检查不认真，未通过检查井下虹膜考勤、工资台账等形式验证人员位置监测系统显示入井人员数量的真实性，未及时发现煤矿超定员入井作业情况。三是安全培训工作检查不认真，未发现该矿从业人员未经培训入井作业的问题。

（三）鸡西市煤管局一是未建立内部监督检查机制，未细化各监管执法科室岗位职责，缺少对监管人员的监督检查，未发现监管人员履职不到位的问题。二是监管人员配备不足，涉煤专业人员占比48.3%，低于75%的最低要求，并且缺少机电、地测防治水等专业人员，人员配备不能满足日常监管工作需要。三是2023年复工复产验收抽查不严不细，组织制定的方案内容不具体、分工不明确，对坤源煤矿开展现场检查时，未组织研判出该矿存在的违法违规生产建设的安全风险。四是开展隐患排查整治不深入，未通过查看矿井用电量、视频监控、检查井下密闭、核查入井人数和出煤量等方式精准开展现场检查，未发现坤源煤矿边建设边生产等违法违规行为。

（四）黑龙江省煤炭生产安全管理局履行煤矿安全生产行业监管责任不力，对坤源煤矿安全生产许可证现场核查把关不严。

（五）国家矿山安全监察局黑龙江局未认真履行矿山安全监察职责，监督检查地方政府及监管部门打非治违工作不到位。

（六）恒山区委、区政府一是未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，未配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量，未及时组织研究解决恒山区“安全监管队伍力量不足、安全生产责任意识有待提高”的问题。二是打非治违工作开展不力，推动贯穿全年的恒山区煤矿企业安全生产主体责任落实年行动、恒山区煤矿重大事故隐患专项排查整治2023行动和岁末年初安全生产大排查大整治等专项行动力度不足。三是未认真履行安全生产属地管理责任，未有效督促党员干部和有关单位履职尽责，对恒山区政府及其职能部门落实行业监管职责不力问题失管失察。

（七）鸡西市政府未认真落实安全生产属地管理责任，贯彻落实省委省政府关于安全生产工作要求不到位，未切实加强对煤矿安全生产工作的领导，未有效督促鸡西市煤管局依法履行监管职责；对恒山区政府未认真履行安全生产属地管理责任问题失察。

（八）调查发现的其他问题 2015 年至2023年期间，坤源煤矿非法越界开采、停工停产和扩建期间违法组织生产、未按照扩建设计施工，储量核实单位、建设单位、施工单位、监理单位、评价机构、供电公司违法违规，专家现场核查不履职，自然资源部门、煤炭监管部门监管不到位等问题。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议事故调查组对43名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。

（一）司法和纪检监察机关已采取措施人员（14人）对坤源煤矿实际控制人、矿长等11人，恒山区煤管局局长、副局长等3人共计14名责任人员被公安和纪检监察机关依法追究刑事责任，建议待司法机关依法依规处理后，按照管理权限由所在单位及党组织给予相应的党纪政务处分。同时，吊销矿长、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长4人安全生产知识和管理能力考核合格资格，将坤源煤矿实际控制人和矿长列入安全生产严重失信主体名单、并处罚款。

（二）建议给予党纪政务处分人员（29人）给予恒山区煤管局（煤矿安全监察执法大队）驻矿员等 15 人，恒山区委、区政府3人，鸡西市煤管局（煤矿安全监察执法支队）局长、副局长等5人，鸡西市政府2人，省级煤矿安全监管监察部门4人共计29人党纪政务处分。

（三）对事故有关单位处理建议给予坤源煤矿依法吊销有关证照和罚款等行政处罚，并列入安全生产严重失信主体名单；恒山区煤管局向恒山区政府作出书面检查；鸡西市煤管局向鸡西市政府作出书面检查；恒山区委区政府向鸡西市委市政府作出书面检查；鸡西市政府、省应急管理厅（省煤管局）分别向省政府作出书面检查。

（四）其他处理建议建议将2015 年-2023 年间坤源煤矿非法违法和违规生产的相关责任人员和责任单位问题线索移交有处理权机关依法依规作出处理。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念不牢，存在重生产轻安全现象事故暴露出地方政府和煤矿企业没有完整、准确、全面贯彻新发展理念，没有摆正安全与发展、安全与效益的关系，统筹发展和安全不到位，重发展轻安全的问题还比较突出。由于地方经济对煤炭产业依赖性强，一定程度上存在重经济指标、轻安全生产的情况，导致安全责任和压力层层衰减，打非治违工作力度不足，监管执法“宽松软虚”问题突出。

（二）汲取事故教训不深刻，重大事故连续发生继发生煤矿重大瓦斯爆炸事故后又发生了这起事故，反映出煤矿企业汲取事故教训不深刻、防范措施不具体、安全责任不落实、应急培训处置不到位等；监管部门履行职责不到位、风险分析研判不精准、日常安全监管检查不认真、复产复工走过场。

（三）煤矿法治意识淡薄，企业主体责任不落实事故暴露出煤矿企业法治意识淡薄，盲目追求效益，违规布置隐瞒采区和采掘工作面，蓄意逃避监管监察。煤矿提供假资料、假图纸，签订假合同、开采“假采面”。事故发生后，煤矿实际控制人指使他人采取违法转运藏匿遇难人员尸体、违规转运受伤人员、销毁关闭视频监控和删除相关考勤记录等手段，蓄意瞒报事故。

（四）安全监管流于形式，违法违规行为未有效制止各级监管部门安全监管不履职，管理制度形同虚设。日常监管存在盲区死角，未制止坤源煤矿边建设边生产的违法行为。打非治违工作不力，“七假五超三瞒三不两包”违法违规问题仍然突出，未杜绝隐蔽采区、私增工作面等严重违法违规行为。

（五）地方党委政府监督不力，责任落实层层递减地方政府对国家、省市关于安全生产法律法规、文件要求研究不深入，导致破解本地区煤矿安全生产重大问题措施不细不实、针对性不强。煤矿安全监管队伍建设不到位，鸡西市、恒山区煤管局不同程度存在缺少煤矿专业技术人员，监管人员配备不能满足日常监管工作需要的问题。

七、事故防范及整改措施建议

（一）严格落实地方党委、政府安全生产责任各级地方党委、政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，牢固树立“两个至上”安全发展理念，更好统筹发展和安全，坚持党政同责、一岗双责，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；要以安全生产治本攻坚三年行动为契机，以落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》、国务院安委会《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》为抓手，认真研究解决当前煤矿安全生产存在的深层次矛盾和突出问题，严厉打击违法违规生产建设行为；要加强煤矿安全监管机构和队伍建设，强化属地监管责任落实，以时时放心不下的责任感抓好煤矿安全生产工作，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）严格落实安全监管主体责任各级煤矿安全监管部门要按照“属地管理、分级负责”原则和“三管三必须”要求，严格落实监管主体责任，实施分级分类监管，严厉查处“七假五超三瞒三不两包”和违法违规生产建设行为；要进一步健全完善监管制度，强化监管力量，充实专业人员，加强业务培训，不断提升专业化监管能力和水平；要严格项目审批和安全生产许可，严把建设项目初步设计、安全设施设计、安全生产许可证和复工复产验收关，对违反程序、降低标准、把关不严、弄虚作假的，必须推倒重来，并严肃追究有关单位和人员责任。同时，要加强对监管人员的监督管理，明确联系包保、驻矿盯守、定期巡查岗位职责，强化履职情况考核，严防监管责任落空。

（三）严格落实矿产资源监管责任各级自然资源管理部门要认真履行法定职责，建立健全矿产资源监管制度，加强机构队伍能力建设，配齐专业执法监察人员，实施煤矿开采活动动态监督管理；要加大对市（地）、县（区）自然资源部门业务指导和监督检查力度，督促认真履行巡查工作职责，深入煤矿井下及时掌握煤矿开采动态，严厉查处超层越界、非法盗采煤炭资源行为。

（四）严格落实企业安全生产主体责任煤矿企业主要负责人要依法履行安全生产第一责任人职责，做到依法办矿、依法管矿，建立健全并落实全员岗位安全生产责任制和安全生产规章制度，配齐“五职”矿长、“五科”专业技术人员和特种作业人员，严格按照法律法规及行业标准组织生产建设，坚决杜绝“七假五超三瞒三不两包”和违法违规生产建设行为；要加强安全生产管理，健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，健全风险防范化解机制，扎实开展风险分析研判和隐患排查治理，及时消除事故隐患；要加强机电运输管理，健全完善机电运输设备采购、检测、保管、使用、报废等管理制度，严格提升装置、钢丝绳等关键设备设计选型、安全检测检验，并定期开展检查、保养和维护，确保设备运行稳定、安全可靠；要加强安全生产教育，认真组织开展安全教育培- 22 - 训和事故警示教育，严格制定并实施生产安全事故应急救援预案，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全意识，不断提高从业人员的安全素质和应急处置能力；要加大安全投入，加快 “四化”建设，改善安全生产条件，不断提高安全生产水平，确保安全生产。

（五）强化事故信息报送各级煤矿安全监管部门和煤矿企业要认真履行事故报告法定职责，严格按照国家事故信息报告有关规定，进一步修订、完善事故信息报告制度，明确报告内容、流程和时限，及时、如实报告生产安全事故。对事故信息报送不及时造成严重后果的，严肃追究相关单位和人员责任，坚决杜绝瞒报、迟报和谎报事故。

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