“湖南医惠保2026”产品方案

投保本产品并享受湖南省基本医疗保险待遇的参保人，包括城镇职工、城乡居民。

不限

1年（2026年1月1日0时起至2026年12月31日24时止）

无

2025年12月31日24时

0-18周岁（不含）  128元

18-50周岁（不含） 148元

50周岁及以上      168元

政策内住院医疗费用保险金：在保险期间内，被保险人在基本医疗保险定点医院（释义2）接受住院治疗，对于该被保险人因此支出的合理且必需的、符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及其他政府主办的补充医疗保险（释义3）补偿后的个人负担（释义4）住院医疗结算费用（不含责任免除约定事项产生的医疗费用），年度累计15000元以上部分，保险人按照约定档位比例给付政策内住院医疗费用保险金，年度累计给付限额200万元。

政策外住院医疗费用保险金：在保险期间内，被保险人在基本医疗保险定点医院接受住院治疗，对于该被保险人因此支出的合理且必需的、基本医疗保险政策范围外的住院医疗结算费用（不含责任免除约定事项产生的医疗费用），年度累计15000元以上部分，保险人按照约定档位比例给付政策外住院医疗费用保险金，年度累计给付限额200万元。

政策外住院医疗费用保险金特别补充约定：针对庞贝病（酸性α葡萄糖苷酶【GAA】缺乏症）、戈谢病（限非神经病变型I型和慢性神经病变型III型戈谢病且有显著非神经系统病变临床表现）患者使用注射用维拉苷酶α（商品名：维葡瑞）、注射用伊米苷酶（商品名：思而赞）、注射用阿糖苷酶α（商品名：美而赞），纳入政策外住院医疗费用责任中，对因庞贝病、戈谢病产生的药品（含单独院外购药情形）及医疗费用实行单项限额，以实际发生的购药及医疗费用为计算基础，实行0免赔额，按50%比例赔付，保单年度内封顶限额为55万元。

院外特定药品费用：在保险期间内，被保险人在约定的等待期后，经基本医疗保险定点医院专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤且必须治疗的，在保险人认可的药店购买和使用特定药品清单中的药品发生的药品费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定给付院外特定药品费用保险金，累计赔偿金额以本附加保险合同载明的保险金额为上限，当达到本附加保险合同载明的保险金额时，保险责任终止。本附加条款所称院外特定药品必须同时满足以下条件（对不满足下述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任）：

1、被保险人罹患疾病需由基本医疗保险定点医院确诊；

2、药品需由基本医疗保险定点医院专科医生开具，并在清单指定适应症使用范围内，且为被保险人当前治疗疾病所必需且合理的;

3、药品需在保险人认可的药房购买；

4、药品每次处方剂量不超过1个月；

5、履行了本保险产品约定的购药流程。

本产品在投保期可以退保，保费按原支付方式退回；承保期则不能退保。

本产品提供电子个人参保凭证。根据《中华人民共和国民法典》的规定，数据电文是合法的合同表现形式，电子个人参保凭证具有法律效力。客户承保后可以通过湖南医惠保微信公众号进行查询，承保情况以微信公众号查询结果为准。

湖南医惠保二期（2026）是与湖南省基本医疗保险、大病保险紧密衔接的补充医疗保险，被保险人的住院医疗费用需先经过湖南省基本医疗保险、大病保险及其他政府主办的补充医疗保险报销以后才能纳入保障并予以理赔。被保险人因故被暂停或终止湖南省基本医疗保险待遇的,自不再享受湖南省基本医疗保险待遇之日起，保险人将不再承担给付保险金的责任。保险期间，被保险人恢复基本医保待遇的，自恢复之日起，保险人责任自动恢复。

对于在保单生效前入院的，该次住院纳入政策内、外住院医疗费用责任的以实际发生在保险期间内的为准。对于住院期间跨年度且均在保险期间内的，以医保归属年度作为保单归属年度。

选择异地就医的被保险人，报销比例在原报销比例基础上降低20%（即按原比例的80%计算）进行赔付。

本产品适用保险合同的损失补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的住院医疗费用补偿金额总和以其实际支出的住院医疗费用金额为限。

投保湖南医惠保二期（2026）的客户，需要下一年度继续为其提供“湖南医惠保”保障服务的，需在投保界面勾选开通“延续保障服务”。

湖南医惠保二期（2026）产品由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司、中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司、中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司、中华联合财产保险股份有限公司湖南分公司、财信吉祥人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司、中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司、太平财产保险有限公司湖南分公司11家保险公司共同承保，并提供相关服务。

请参保人如实填写参保信息，未履行参加湖南基本医疗保险责任的，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

指在本产品保险期间内，应由被保险人自行承担，本产品不予赔付的部分。通过基本医疗保险、大病保险及其他政府主办的补充医疗保险报销获得的补偿，不用于抵扣湖南医惠保二期（2026）起付线。本产品保险期间内起付线可以累计，政策内住院医疗费用保险金责任、政策外住院医疗费用保险金责任湖南医惠保二期（2026）起付线分别计算，不共用。

中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的基本医疗保险定点医院，具体指湖南省及其他地区基本医疗保险定点医疗医院(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)。

是指城乡居民大病保险、城镇职工大病保险和公务员医疗补助。

经湖南省基本医疗保险、大病保险及其他政府主办的补充医疗保险报销结算后的基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用。

“湖南医惠保”二期（2026）基础产品方案对以下列明的各项内容，不承担给付保险金的责任：

1、应当由工伤保险、公共卫生、第三方负担的医疗费用。

2、在中华人民共和国境外就医产生的医疗费用。

3、体育健身消费、养生保健消费、健康体检费用，各种生理缺陷的手术和检查治疗项目费用，以及美容、非功能性整形手术、非功能性矫形手术相关费用。

4、未在基本医疗保险定点医院住院结算费用清单内的医疗费用。

5、以下原因造成的损失、费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（2）被保险人在监狱服刑期间发生的医疗费用；

（3）核爆炸、核辐射或核污染；

（4）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（5）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（6）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（7）被保险人酗酒、斗殴、吸食或注射毒品,违反规定使用麻醉或精神药品；

（8）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证照的机动车；

6、在中华人民共和国境内（含香港、澳门特别行政区，台湾地区），未获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市的特定药品、创新疗法及相关医疗服务。包括但不限于：海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区使用的未在境内获批的药品/疗法（如境外已上市但国内未获批的肿瘤特药、创新治疗技术等）；海外（含港澳台地区）未入境的药品及关联服务。

7、“未被认可的医疗机构”，是指既未纳入“基本医保定点医疗机构”范围，也未获得保险公司认可的医疗机构。具体包括但不限于：与医保或保险公司未签约的私立医院、个体诊所，以及康复疗养机构等。“非法执业医院”，是指未取得《医疗机构执业许可证》，或被卫生部门吊销资质的医疗机构。

8、国家及湖南省基本医疗保险规定不予支付的其他医疗费用情形。

注：如遇湖南省基本医疗保险政策调整，以湖南省基本医疗保险政策调整结果为准。

“湖南医惠保”二期（2026）升级产品方案对以下列明的各项内容，不承担给付保险金的责任：

1、被保险人在中国境外的国家或地区接受治疗；

2、国内上市药品处方的开具与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；

3、药品处方开具前，被保险人的疾病对该处方中申领的药品已经耐药；

4、仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗；

5、未在保险人认可的药房购买药品；

6、相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的疾病有效；

7、未按本附加合同约定的“保险金申请、特定药品购药流程”进行购药申请或经申请未审核通过;

8、被保险人在投保时不符合本产品约定的健康告知；

9、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、化学污染、恐怖主义行为；

10、药物过敏、食物中毒，未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

11、感染艾滋病病毒或患艾滋病（因输血导致的除外）导致肿瘤的治疗费、性病的治疗费，成瘾性物质的门诊戒断治疗费；

12、因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外或医疗事故所产生的药品费用；

13、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。

注意：以上未尽事宜以本保险适用条款《国寿城市定制型商业团体医疗保险（2025A）条款》为准。