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切实保护消费者合法权益—反保险欺诈,我们在行动

切实保护消费者合法权益—反保险欺诈,我们在行动 民生保险
2019-04-29
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导读:反保险欺诈的重要性不言而喻,需要我们共同努力!
被保险人吕先生,2018年10月投保如意隽康终身寿险、附加如意隽康提前给付重大疾病保险,保额10万,投保时无异常健康告知,正常承保。2018年12月吕先生确诊肺部恶性肿瘤,提出理赔申请,经调查发现投保前(2018年5月)曾做胸部CT检查发现右肺尖结节,且2016年10月曾因甲状腺癌住院,以上病史投保时均未如实告知,最终理赔作出解约拒付的理赔决定。

通过案例我们可以看出吕先生为了顺利获得保险公司的承保,投保时故意隐瞒了既往因甲状腺癌住院和胸部CT检查异常的情况,导致最终申请理赔时被保险公司拒付。如何正确看待投保时的“如实告知”,这与保险欺诈有什么关系,我们一起来了解一下。


什么是保险欺诈

根据中国保监会2018年印发的《反保险欺诈指引》,保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。保险金诈骗类欺诈行为主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。


保险欺诈常见的表现形式

根据《刑法》第一百九十八条对保险诈骗罪的有关规定,骗取保险金的情形主要有:

  • 投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

  • 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;

  • 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;

  • 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;

  • 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的;

以上保险欺诈的形式比较容易理解,那投保时未如实告知,算不算保险诈骗呢?

2012年10月,被保险人张某在某保险公司签署投保书,投保重疾险,保额10万元。2015年6月,张某以患有肝癌为由申请理赔,该保险公司理赔给张某10万元。

张某在获取此理赔金后,隐瞒病史,于2015年8月至10月间,先后在多家保险公司投保重疾险,累计重疾保额80余万元;2018年9月份后,张某以患有重大疾病(肝癌)为由在以上公司申请理赔,意图骗取保险金。经法院审理认为,张某以非法获取保险金为目的,明知身患肝癌不能购买重大疾病保险,却故意隐瞒事实真相,在同一时间段内,分别在多家保险公司购买重大疾病保险,累计保额80余万,后又意图骗取保险金,数额特别巨大,其行为已构成保险诈骗罪。故根据《中华人民共和国刑法》的相关规定,判决张某犯保险诈骗罪处有期徒刑五年六个月,并处罚金人民币伍万元。

法律知识回顾:

  • 《刑法》第198条规定,投保人故意虚构保险标的,骗取保险金数额较大以上的,构成保险诈骗罪。

  • 《保险法》第12条规定,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险。

本案中,张某投保时向保险人隐瞒自己已被诊断为肝癌的真相,虚构身体健康的事实,致使保险人在违背真实意思的情况下与其订立保险合同,属于虚构保险标的,而后以患有肝癌为由向保险人申请理赔,意图获取保险金,其行为完全符合保险诈骗罪的构成要件。由此可见,投保时的不实告知,属于保险欺诈的范畴,不仅无法获得保险公司的赔付,还可能面临法律的制裁。

投保时的如实告知是投保人诚信的体现,也是保险合同订立的基础,只有如实告知,方能避免理赔时的纠纷;保险公司通过投保人的告知准确评估风险,根据风险大小收取保费,以维护费率的公平合理,维护广大善意投保者的利益,确保公司的稳健经营,最终兑现对客户理赔的承诺。


反保险欺诈、我们应该怎么做?

党的十九大报告对加强社会治理能力和治理体系提出了非常明确的目标、路径,根据以上精神,我们开展反保险欺诈工作,就要在完善社会治理体系和治理能力的前提下进行认知和布局,将反保险欺诈提高到国家意志的层面

因此,反保险欺诈的重要性不言而喻,需要我们共同努力:

  • 投保时请认真阅读投保单健康询问事项,充分履行如实告知义务,避免在申请保险理赔时,因未如实告知被保险公司拒绝赔付;

  • 如果发生保险条款约定的保险事故,请及时提供理赔材料申请理赔;

  • 妥善保管好自己的保单,请拒绝将保单随意借给他人,若被别有用心之人借去申请保险理赔,可能不小心陷入保险诈骗的麻烦;

  • 切勿为了获取保险理赔款,谎称发生了保险事故,或伪造证明材料,或故意制造保险事故,以上行为不只会遭到拒赔,还可能因触犯法律而面临行政处罚,或被依法追究刑事责任。

在保险业繁荣的背后,保险欺诈事件屡见不鲜,反保险欺诈的路没有尽头,保护您我的合法权益,需要我们共同努力!

END
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